Mesur Plant a Theuluoedd (Cymru) 2010
Cais i gofrestru’n Warchodwr Plant
Mae’n hanfodol wrth baratoi eich cais eich bod yn gyfarwydd â’r ddeddfwriaeth ganlynol:  
Mae angen i chi fod yn ymwybodol y bydd Mesur Plant a Theuluoedd (Cymru) 2010, Rheoliadau Gwarchod Plant a Gofal Dydd a'r Safonau Gofynnol Cenedlaethol ar gyfer Gofal Plant a Reoleiddir yn cael eu diwygio o 1 Ebrill 2016. Gallwch ddarllen sut gallai’r newidiadau hyn effeithio arnoch chi drwy edrych ar wefan www.arolygiaethgofal.cymru 

•	Rhan 2 o Fesur Plant a Theuluoedd (Cymru) 2010
•	Rheoliadau Gwarchod Plant a Gofal Dydd (Cymru) 2010
•	Rheoliadau Gwarchod Plant a Gofal Dydd (Cymru) (Diwygio) 2016
•	eoliadau Gwarchod Plant a Gofal Dydd (Anghymwyso) (Cymru) 2010
•	Y Safonau Gofynnol Cenedlaethol ar gyfer Gofal Plant a Reoleiddir 2010

I’ch cynorthwyo i gwblhau eich cais, darllenwch dudalen Gwybodaeth ac Arweiniad ar wefan https://arolygiaethgofal.cymru/cofrestrwch-i-ddod-yn-warchodwr-plant . 

Mae’r ffurflen gais wedi ei rhannu’n ddwy wahanol ran. Rhaid llenwi’r ddwy ran yn llawn.

Pwysig:
Mae'n ofynnol i chi gyflwyno tystysgrif gyfredol gan y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd (h.y. heb fod yn hŷn na thri mis ers y dyddiad cyhoeddi) er mwyn cefnogi eich cais. Mae'n rhaid i chi gyflwyno'r dystysgrif wreiddiol ac nid copi.

Lle bo modd, dylech gael un trwy eich cyflogwr neu'ch corff ymbarél. Lle nad yw hyn yn bosibl, gallwch gysylltu ag Arolygiaeth Gofal Cymru ar 0300 7900 126 a bydd cynghorydd yn rhoi manylion i chi am sut i wneud hyn. 

Canllawiau i Ymgeiswyr ar gael a bydd hon yn cynnig canllaw cam wrth gam i chi ar gwblhau eich ffurflen.

Cynhwysir rhestr wirio o ddogfennau ychwanegol mae'n rhaid eu cyflwyno gyda'r cais ar ddiwedd y ffurflen gais. 

Rhan 1  	Amdanoch chi, y gofal yr ydych yn dymuno ei ddarparu, eich safle a’r bobl sy’n gweithio/byw gyda chi	

Adran 1 – Gwybodaeth amdanoch chi (yr ymgeisydd)
Mae'r manylion y gofynnir amdanynt yn yr adran hon yn ofynnol yn ôl Rheoliadau Gwarchod Plant a Gofal Dydd (Cymru) 2010, Atodlen 1, Rhan 1,  fel y’u diwygiwyd gan Reoliadau Gwarchod Plant a Gofal Dydd (Cymru) (Diwygio) 2016.	

Teitl:	     	Cyfenw:	     	

Enwau cyntaf:	     	Dyddiad geni:
(dd/mm/bbbb)	     	

Unrhyw enw arall neu enwau blaenorol:	     	

Cyfeiriad cartref:

	     	
Cod Post:		

Y cyfeiriad lle y bydd y plant yn cael eu gwarchod, os yw’n wahanol i’ch cyfeiriad cartref:	     	

Cyfeiriad e-bost:	     	

Rhif ffôn:	     	

Rhif ffôn symudol:	     	

Dyddiad sefydlu’r gwasanaeth 
neu ddyddiad arfaethedig:	       (dd/mm/bbbb)	

Cymraeg
    	
Saesneg
    	
Dwyieithog

Darpariaeth iaith y gwasanaeth 
Arfaethedig:
(ticiwch un blwch yn unig)

Dewis iaith yr arolygiad: 
Nodwch y bydd arolygwr sy'n siarad Cymraeg yn cael ei neilltuo, fel rheol, i gynnal arolygiad mewn gwasanaethau cyfrwng Cymraeg fel y bydd yn gallu siarad â'r bobl sy’n defnyddio’r gwasanaeth.

Cymraeg
     	
Saesneg

Ar gyfer gwasanaethau cyfrwng Saesneg a dwyieithog yn unig:
Os bydd eich cais yn llwyddiannus a'ch bod yn bwriadu darparu gwasanaeth dwyieithog neu wasanaeth cyfrwng Saesneg, ym mha iaith yr hoffech gynnal yr arolygiad?  
(ticiwch un blwch yn unig)	

Iaith Cyfathrebu 
Dewis iaith ar gyfer cyfathrebu 
dros y ffôn: 
(ticiwch un blwch yn unig)	Cymraeg

Saesneg

	

Dewis iaith ar gyfer gohebiaeth ysgrifenedig: 
(gan gynnwys negeseuon e-bost a llythyron) 
(ticiwch un blwch yn unig)	Cymraeg

Saesneg
	
Y ddwy

	

Os mae eich cais yn cael ei dderbyn, bydd cyfweliad yn cael ei gynnal fel rhan o’r broses cofrestru.  Ym mha iaith yr hoffech i’ch cyfweliad gael ei gynnal?  
(ticiwch un blwch yn unig)	Cymraeg 	
Saesneg 	

Cymwysterau a phrofiad
Rhowch fanylion eich cymwysterau proffesiynol / technegol sy’n berthnasol i ofalu am blant dan 12 mlwydd oed
     

Dywedwch wrthym am unrhyw brofiad perthnasol o ofalu am blant dan 12 mlwydd oed a fydd yn cefnogi eich cais i fod yn warchodwr plant cofrestredig
     

Rhowch fanylion isod am unrhyw fusnes yr ydych yn ei weithredu ar hyn o bryd neu yr ydych wedi ei weithredu yn y gorffennol
Manylion y Busnes	Dyddiadau gweithredu’r busnes hwn	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
Eich hanes gwaith
Rhowch fanylion eich hanes o ran gwaith ar gyfer y cyfnod rhwng gadael ysgol a nawr, gan nodi’r flwyddyn a’r mis bob tro y gwnaethoch newid eich swydd. Cofiwch gynnwys cyfnodau astudio a gwirfoddoli.

Rhowch esboniad am unrhyw fylchau mewn cyflogaeth, gan roi digon o fanylion ynglŷn â’r amgylchiadau, er mwyn i ni allu cynnal archwiliadau pe byddai angen. Gwnewch yn siŵr eich bod yn cynnwys unrhyw brofiad sy’n berthnasol i’r cais presennol, yn eich barn chi, gan gynnwys unrhyw waith blaenorol gyda phlant, waeth a oeddech yn derbyn tâl ai peidio.

Os oedd unrhyw un o’ch dyletswyddau blaenorol yn cynnwys gweithio gyda phlant, rhowch y rhesymau llawn ynglŷn â pham y daeth eich cyflogaeth neu eich swydd i ben a rhowch fanylion ynglŷn â sut y gellir cadarnhau hyn
Swydd	O 
(mm/bbbb)	Hyd 
(mm/bbbb)	Rheswm dros adael, gan gynnwys unrhyw gamau disgyblu	Enw, cyfeiriad a rhif ffôn yr unigolyn/cwmni y gallwn gysylltu â hwy i gadarnhau	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	

Defnyddiwch y rhan hon i esbonio unrhyw fwlch yn eich cofnod cyflogaeth uchod (gan gynnwys dyddiadau)
     

Tystlythyrau
Rhowch enwau a chyfeiriadau dau unigolyn er mwyn i ni ofyn iddynt am dystlythyrau. Rhaid i chi roi enw eich cyflogwr presennol, neu eich cyflogwr diweddaraf, fel y canolwr cyntaf (Ystyr ‘cyflogwr presennol’ yw eich cyflogwr ar adeg cyflwyno’r cais hwn). Rhaid i’r ddau ganolwr hyn fod yn gallu nodi sylwadau ynglŷn â’ch cymhwysedd i ofalu am blant dan 12 mlwydd oed. Pan fo hynny’n bosibl, dylai eich cyflogwr diweddaraf fod yn un o’r canolwyr hynny. Dylech roi enw eich cyflogwr diweddaraf yn gyntaf.
Tystlythyr 1 
Enw:	     	

Cyfeiriad: (gan gynnwys cod post)	     	

Swydd:	     	

Rhif ffôn:	     	

Sut y mae ef/hi yn eich adnabod e.e. cyflogai, ffrind, cydweithiwr a pha mor hir y mae ef/hi wedi eich adnabod?	     	
Tystlythyr 2 
Enw:	     	

Cyfeiriad: (gan gynnwys cod post)	     	

Swydd:	     	

Rhif ffôn:	     	

Sut y mae ef/hi yn eich adnabod e.e. cyflogai, ffrind, cydweithiwr a pha mor hir y mae ef/hi wedi eich adnabod?	     	

Adroddiad ymarferydd meddygol 
Pwysig: Mae’n ofynnol i chi ddarparu adroddiad gan ymarferydd meddygol cofrestredig ynglŷn â’ch ffitrwydd corfforol a meddyliol i ofalu am blant dan 12 mlwydd oed.

Rhaid cyflwyno hwn fel rhan o’ch cais. Mae templed ar gyfer y tystlythyr hwn wedi ei atodi. (gweler Atodiad 1).
Os nad ydych yn gallu cael gafael ar yr adroddiad hwn, eglurwch pam a darparwch ddatganiad ar ddalen ar wahân ynglŷn â chyflwr eich iechyd corfforol a meddyliol.
Archwiliad y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd 
Mae'n ofynnol i chi gyflwyno tystysgrif gyfredol gan y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd (h.y. heb fod yn hŷn na thri mis ers y dyddiad cyhoeddi) er mwyn cefnogi eich cais. Mae'n rhaid i chi gyflwyno'r dystysgrif wreiddiol ac nid copi.

Lle bo modd, dylech gael un trwy eich cyflogwr neu'ch corff ymbarél. Lle nad yw hyn yn bosibl, gallwch gysylltu ag Arolygiaeth Gofal Cymru ar 0300 7900 126 a bydd cynghorydd yn rhoi manylion i chi am sut i wneud hyn. 

Canllawiau i Ymgeiswyr ar gael a bydd hon yn cynnig canllaw cam wrth gam i chi ar gwblhau eich ffurflen.

Pwysig: O 1 Ebrill 2018, bydd yn ofynnol i bob ymgeisydd dalu cost ei gais Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd (DBS).
Gwybodaeth Bersonol Ychwanegol
Gofynnir am y wybodaeth ganlynol dan Fesur Plant a Theuluoedd (Cymru) 2010 a Rheoliadau Gwarchod Plant a Gofal Dydd (Anghymhwyso) (Cymru) 2010.

Sylwer: Ni chewch gofrestru’n warchodwr plant os ydych chi neu unrhyw unigolyn sy’n byw neu’n gweithio yn eich cartref wedi ei anghymhwyso dan Reoliadau Gwarchod Plant a Gofal Dydd (Anghymhwyso) (Cymru) 2010. Bydd AGC yn cynnal gwahanol archwiliadau gan gynnwys archwiliadau’r adrannau gwasanaethau cymdeithasol yr awdurdod lleol, a’i chofnodion ei hun.

Bydd unigolyn yn gallu cyflwyno cais am eithriad rhag anghymhwyso dan amgylchiadau penodol.

A ydych chi erioed:

wedi cael eich gwrthod rhag cofrestru mewn
cysylltiad â chartref plant neu gartref gwirfoddol?		Ydw		Nac ydw	

wedi cael diddymu eich cofrestriad mewn 
cysylltiad â chartref plant neu gartref gwirfoddol?		Ydw		Nac ydw	

wedi bod yn gysylltiedig â rheoli cartref plant neu
gartref gwirfoddol, neu ag unrhyw fudd ariannol 
mewn cartrefi o’r fath, lle y diddymwyd cofrestriad 
rhywun arall?								Ydw		Nac ydw	

Os mai ‘ydw’ oedd eich ateb i unrhyw un o’r uchod, rhowch fanylion yr awdurdod cofrestru, enw a chyfeiriad y cartref, eich cysylltiad â’r cartref, y math o gamau a gymerwyd yn eich erbyn a’r dyddiad.
     	

A ydych chi erioed:

wedi cael eich gwrthod rhag cofrestru mewn
cysylltiad â darpariaeth meithrinfeydd, gofal 
dydd, gwasanaeth gwarchod plant neu unrhyw 
ddarpariaeth gofal dydd arall?					Ydw		Nac ydw	

wedi cael eich anghymhwyso rhag cofrestru
 mewn cysylltiad â darpariaeth meithrinfeydd, 
gofal dydd, gwasanaeth gwarchod plant neu 
unrhyw ddarpariaeth gofal dydd arall?				Ydw		Nac ydw	

wedi cael diddymu eich cofrestriad mewn
cysylltiad â darpariaeth meithrinfeydd, gofal 
dydd, gwasanaeth gwarchod plant neu 
unrhyw ddarpariaeth gofal dydd arall?				Ydw		Nac ydw	

Os mai ‘ydw’ oedd eich ateb i unrhyw un o’r uchod rhowch fanylion, gan gynnwys manylion yr awdurdod cofrestru, enw a chyfeiriad y ddarpariaeth, eich cysylltiad â’r ddarpariaeth, y math o gamau a gymerwyd yn eich erbyn a’r dyddiad
     	

A ydych chi’n gwybod am unrhyw reswm arall pam
y gallech fod wedi eich anghymhwyso rhag cofrestru’n
warchodwr plant dan Reoliadau Gwarchod Plant a
Gofal Dydd (Anghymhwyso) (Cymru) 2010?
Ceir copi yn www.arolygiaethgofal.cymru			Ydw		Nac ydw	

Os ydych, rhowch fanylion yma
     	

Os na fyddwch yn datgelu mater a fyddai’n eich anghymhwyso rhag cofrestru’n warchodwr plant, dylech fod yn ymwybodol y gallai hynny effeithio ar eich gallu i dderbyn eithriad.
Archwiliad gwasanaethau cymdeithasol
Llenwch y ffurflen ganiatâd atodedig sy’n awdurdodi AGC i gysylltu ag adrannau  gwasanaethau cymdeithasol am wybodaeth. (gweler Atodiad 2). (Mae hyn hefyd yn berthnasol i bob person sydd dros 16 oed ac sy'n byw neu'n gweithio yn eich cartref).

Adran 2 – Gwybodaeth am y gofal a ddarperir 

Mae’r  manylion y gofynnir amdanynt yn yr adran hon yn ofynnol dan Reoliadau Gwarchod Plant a Gofal Dydd (Cymru) 2010, Atodlen 2, Rhan 1, Paragraffau 3-9
Gwybodaeth ynglŷn â’r safle
Rhowch y manylion y gofynnir amdanynt isod ynglŷn â’r safle yr ydych yn bwriadu ei ddefnyddio i ofalu am blant. 

Enw a chyfeiriad y safle: (gan gynnwys cod post)	     	

Cyfeiriad e-bost:	     	
Rhif ffôn:	     	
Rhif ffacs: (os yw’n berthnasol)	     	

Disgrifiwch yr ardal lle y lleolir y safle a sut y gellir cyrraedd y safle
     

	

Atodwch gynllun o’r safle gyda’r cais hwn, gan ddangos maint pob ystafell mewn metrau a chentimetrau. Bydd o gymorth pe byddai’r llun ar raddfa, ond dylai ddangos yn gywir beth yw maint a lleoliad y ffenestri, y drysau mewnol, y grisiau a’r allanfeydd allanol. Noder: Nid oes angen i chi gomisiynu cyfres o gynlluniau proffesiynol i'r diben hwn, ond mae angen i'r cynllun a gyflwynwch fod mor gywir â phosibl

Pwysig: Caniatâd cynllunio a rheoli adeiladu

Fe’ch cynghorir i geisio cyngor ar ganiatâd cynllunio gan adran gynllunio eich awdurdod lleol. Dylech wirio â'ch adran gynllunio leol er mwyn canfod p'un a oes angen caniatâd cynllunio arnoch chi ai peidio er mwyn rhedeg busnes fel gwarchodwr plant yn eich cartref. Hefyd, mae’n rhaid i chi sicrhau bod adran rheoli adeiladu eich awdurdod lleol yn fodlon ar safon unrhyw waith adeiladu a gyflawnir. 

A ydych chi:

•	yn berchen ar y safle?					Ydw 	Nac ydw 
•	yn prydlesu’r safle? 						Ydw 	Nac ydw 
•	yn rhentu’r safle? 						Ydw 	Nac ydw 

Os ydych yn prydlesu neu’n rhentu, faint o rybudd y byddai’n rhaid ei roi cyn gadael?
     

	
Os ydych yn rhentu neu’n prydlesu’r safle, darparwch lythyr cadarnhad gan eich landlord yn dangos ei fod yn cytuno i chi warchod plant yn y safle hwn.

Darparwch ddatganiad ynglŷn â’r trefniadau diogelwch yn y safle, gan gynnwys y trefniadau at y dibenion canlynol:

•	diogelu mynediad at wybodaeth a gedwir yn y safle
     

•	cyfyngu ar fynediad o safleoedd cyfagos, neu o rannau eraill o’r adeilad pan fo’r safle’n rhan o adeilad
     

A fydd unrhyw fusnes neu weithgaredd yn cael ei gynnal
yn y safle ar yr un pryd ag y gwarchodir plant yno?		Bydd		Na fydd	

Os bydd, rhowch fanylion
     

A fyddwch chi'n darparu gofal plant drwy raglen a ariennir (e.e. Dechrau'n Deg, Cyfnod Sylfaen)?                                                                                             		Byddaf/Byddwn          Na fyddaf/Na fyddwn  

Os felly, nodwch fanylion isod: 
     

Oes gwarchodwr plant arall yn gweithio yn y lleoliad hwn eisoes?          Oes      Nac oes 

Os oes, nodwch fanylion, gan gynnwys enw unrhyw warchodwr plant arall
     

A oes gennych chi unrhyw anifeiliaid anwes?			Oes		Nac oes	

Os oes, rhowch fanylion
     

A ydych chi wedi cysylltu â’r Awdurdod Cynllunio Lleol?	Ydw 	Nac ydw	

(Cyfeiriwch at y canllawiau a ddarperir)
Oriau Gweithredu
Nodwch isod pa oriau yr ydych chi’n bwriadu gweithredu fel gwarchodwr plant cofrestredig
	Bore	Prynhawn	
Dydd Llun	     	     	
Dydd Mawrth	     	     	
Dydd Mercher	     	     	
Dydd Iau	     	     	
Dydd Gwener	     	     	
Dydd Sadwrn	     	     	
Dydd Sul	     	     	
A ydych chi’n bwriadu rhoi gofal dros nos i blentyn a warchodir?	Ydw		Nac ydw	

Adran 3 – Gwybodaeth am bobl eraill
Mae’r manylion y gofynnir amdanynt yn yr adran hon yn ofynnol dan Reoliadau Gwarchod Plant a Gofal Dydd (Cymru) 2010, Atodlen 2, Rhan 1.

Bydd angen i chi ddarparu gwybodaeth am eich plant eich hun ac unrhyw rai eraill yr ydych yn gyfrifol amdanynt, unrhyw un arall sydd yn mynd i warchod plant gyda chi, ac unrhyw un arall (dros 16 mlwydd oed) sy’n debygol o fod mewn cysylltiad â’r plant a warchodir a/neu sy’n byw neu’n gweithio yn y safle lle y darperir y gwasanaeth gwarchod plant.
3A	Gwybodaeth am eich plant eich hun ac unrhyw rai eraill yr ydych yn gyfrifol amdanynt 
Dyma uchafswm nifer y plant y caiff gwarchodwr plant ofalu amdanynt (mae hyn yn cynnwys eich plant eich hun ac unrhyw blant eraill y gallech fod yn gofalu amdanynt heb dderbyn tâl e.e. wyrion, plant maeth):

•	Deg o blant dan 12 oed
•	O'r deg o blant hynny, ni all mwy na chwech ohonynt fod o dan wyth oed
•	Chwe phlentyn dan 12 mlwydd oed
•	O’r rhai hynny, ni chaiff mwy na thri fod dan bum mlwydd oed
•	O’r tri phlentyn hynny, fel arfer ni chaiff mwy na dau fod dan 18 mis oed, ond gellir gwneud eithriadau ar gyfer brodyr a chwiorydd

Gallai faint o le sydd ar gael ar gyfer plant ar y safle hefyd effeithio ar y niferoedd y gellir cofrestru’r ddarpariaeth ar eu cyfer.

Rhowch fanylion isod ynglŷn â’ch plant eich hun ac unrhyw rai eraill dan 16 oed yr ydych yn gyfrifol amdanynt, dan 16 mlwydd oed (gan gynnwys unrhyw blant sydd mewn addysg llawn amser a’r rhai hynny y byddwch yn gofalu amdanynt ar yr un pryd ag y byddwch yn gwarchod plant) 
Enw llawn	Dyddiad geni
(dd/mm/bbbb)	Perthynas â chi	Ticiwch yma os bydd y plentyn hwn yn bresennol pan fyddwch yn gwarchod plant 	
     	     	     		
     	     	     		
     	     	     		
     	     	     		
     	     	     		

Nodwch nifer ac oedrannau’r plant yr ydych yn bwriadu gofalu amdanynt os cewch eich cofrestru’n warchodwr plant.

Cyfanswm nifer y plant:	     	

0 hyd at o dan 18 mis:	     	

18 mis hyd at o dan 5 oed:	     	

5 oed hyd at o dan 8 oed:	     	

8 oed hyd at o dan 12 oed	     	

3B	Gwybodaeth am unrhyw gynorthwywyr yr ydych yn bwriadu eu cyflogi

A ydych chi’n bwriadu cael rhywun i’ch cynorthwyo 
wrth i chi warchod plant?						Ydw 		Nac ydw	

Os nad ydych, ewch i Adran 3C.

Os ydych, rhowch y manylion y gofynnir amdanynt yn y tabl isod.

Os ydych yn bwriadu cyflogi mwy nag un cynorthwyydd, rhaid i chi roi’r holl fanylion isod ar gyfer pob cynorthwyydd

Enw llawn y cynorthwyydd:	     	

Unrhyw enw arall neu enwau blaenorol:	     	

Dyddiad geni: (dd/mm/bbbb)	     	

Rhowch fanylion dyletswyddau a chyfrifoldebau’r unigolyn mewn cysylltiad â’i waith gyda chi
     

	

A fydd yr unigolyn yn byw yn y safle?				Bydd		Na fydd	
A yw yn berthynas i chi?						Ydy		Nac ydy	

Os ydy, nodwch beth yw’r berthynas	     	

Nifer yr oriau y bydd yn eu gweithio bob wythnos	     	

Y dyddiad y dechreuodd yr unigolyn weithio gyda chi / y bwriedir i’r unigolyn ddechrau gweithio gyda chi	     	

Manylion cymwysterau’r unigolyn i ofalu am blant dan 12 mlwydd oed
     	

Manylion sgiliau a phrofiad yr unigolyn i ofalu am blant dan 12 mlwydd oed
     	

Rwy’n cadarnhau fy mod yn fodlon bod cymwysterau’r unigolyn uchod yn ddilys		Ydw		Nac ydw		

Rwy’n cadarnhau fy mod wedi gwneud yn siŵr bod profiad a sgiliau’r unigolyn uchod yn ddilys		Ydw		Nac ydw		

Rwy’n fodlon bod cymwysterau’r unigolyn yn addas ar gyfer y gwaith y bwriedir iddo’i wneud		Ydw		Nac ydw		

Rwy’n fodlon bod gan yr unigolyn y sgiliau angenrheidiol ar gyfer gwaith o’r fath		Ydw		Nac ydw		

Rwy’n fodlon bod yr unigolyn yn addas i weithio a chael cysylltiad rheolaidd â phlant dan 12 mlwydd oed	
	Ydw		Nac ydw		

Rwyf wedi derbyn datganiad gan yr unigolyn ynglŷn â chyflwr ei iechyd corfforol a meddyliol		Ydw		Nac ydw		

Rwy’n fodlon bod yr unigolyn yn ffit yn gorfforol ac yn feddyliol i wneud ei waith		Ydw		Nac ydw		

Rwy’n fodlon â phrawf adnabod yr unigolyn hwn		Ydw		Nac ydw		

Dywedwch wrthym ba ddogfennau yr ydych wedi eu gweld i gadarnhau pwy yw’r unigolyn dan sylw
     	

Rwyf wedi derbyn copi o dystysgrif geni’r unigolyn hwn ar gyfer fy nghofnodion	
	Ydw		Nac ydw		

Mae gennyf lun diweddar o’r unigolyn hwn ar gyfer fy nghofnodion	
	Oes		Nac oes		

Rwyf wedi derbyn dau dystlythyr ynglŷn â’r unigolyn hwn	
	Ydw		Nac ydw		

Rwy’n fodlon bod y tystlythyrau uchod yn ddilys		Ydw		Nac ydw		

Rwyf wedi derbyn hanes cyflogaeth llawn, ynghyd ag esboniad ysgrifenedig am unrhyw fylchau yng nghyflogaeth yr unigolyn	
	Ydw		Nac ydw	

Pan fo cyflogaeth neu swydd flaenorol yr unigolyn wedi cynnwys gweithio gyda phlant, rwyf wedi cadarnhau’r rheswm pam y daeth y gyflogaeth neu’r swydd i ben	
	Ydw		Nac ydw	

Os mai ‘nac ydw’ neu ‘nac oes’ oedd eich ateb i unrhyw un o’r uchod, eglurwch pam
     	

Ticiwch i gadarnhau eich bod yn deall eich cyfrifoldebau fel gwarchodwr plant ac y byddwch yn sicrhau bod pob unigolyn sy’n gofalu neu y bwriedir iddynt ofalu am y plant yr ydych yn eu gwarchod, yn derbyn tystysgrif gan y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd yn caniatáu iddynt weithio gyda phlant.				

Mae angen i’r darparwr cofrestredig allu dangos ei fod wedi gweld Tystysgrifau Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd y staff y mae’n eu cyflogi, a’i fod yn cadw cofnod i’w archwilio gan AGC.					

3C	Gwybodaeth am unrhyw bobl eraill (sydd dros 16 mlwydd oed) sy’n gweithio, yn byw neu’n bresennol yn y safle ac sy’n debygol o fod mewn cysylltiad â’r plant a warchodir (heblaw am y cynorthwywyr a enwir uchod)
Rhaid i warchodwr plant cofrestredig sicrhau bod pob unigolyn sydd wedi cyrraedd 16 mlwydd oed ac sy’n byw neu’n gweithio yn y safle neu sy’n debygol o fod mewn cyswllt â’r plant sydd i’w gwarchod yn addas i gael cysylltiad o’r fath.

Llenwch y tabl isod ynglŷn â phob unigolyn dros 16 mlwydd oed sy’n byw neu’n gweithio yn y safle neu sy’n ymweld â’r safle ac sy’n debygol o fod mewn cysylltiad â’r plant a warchodir. 

Nid oes angen i chi gynnwys unrhyw un yr ydych yn bwriadu ei gyflogi fel cynorthwy-ydd os ydych eisoes wedi cynnwys y manylion uchod
Enw Llawn	Unrhyw enw arall neu enwau blaenorol	Dyddiad geni
(dd/mm/bbbb)
	Cyfeiriad	Nodwch ai byw, gweithio neu ymweld yn rheolaidd â’r safle y mae’r unigolyn hwn	
     
	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	

Rhaid llenwi’r adran hon ynglŷn â’r holl bobl sy’n byw a/neu’n gweithio yn y safle (a restrir uchod) sydd dros 16 mlwydd oed. Gofynnir am y wybodaeth hon dan Fesur Plant a Theuluoedd (Cymru) 2010 a Rheoliadau Gwarchod Plant a Gofal Dydd (Anghymhwyso) (Cymru) 2010. Ceir copi ar Wefan www.arolygiaethgofal.cymru

Sylwer: Ni chewch gofrestru’n warchodwr plant os oes unrhyw unigolyn sy’n byw neu’n gweithio yn eich cartref wedi ei anghymhwyso dan Reoliadau Gwarchod Plant a Gofal Dydd (Anghymhwyso) (Cymru) 2010.

A oes unrhyw un sy’n byw neu’n gweithio yn eich cartref erioed:
•	wedi cael ei wrthod rhag cofrestru mewn cysylltiad â chartref plant neu gartref gwirfoddol?	

Oes 	

Nac oes 	

Ddim yn gwybod 	

•	wedi cael diddymu ei gofrestriad mewn cysylltiad â chartref plant neu gartref gwirfoddol?	

Oes 	

Nac oes 	

Ddim yn gwybod 	

•	wedi bod yn gysylltiedig â rheoli cartref plant neu gartref gwirfoddol, neu ag unrhyw fudd ariannol mewn cartref o’r fath, lle y diddymwyd cofrestriad rhywun arall?	

Oes 	

Nac oes 	

Ddim yn gwybod 	

Os mai ‘oes’ oedd eich ateb i unrhyw un o’r uchod, rhowch fanylion gan gynnwys manylion yr awdurdod cofrestru, enw a chyfeiriad y cartref, cysylltiad yr unigolyn â’r cartref, y math o gamau a gymerwyd yn ei erbyn a’r dyddiad
     

A oes unrhyw un sy’n byw neu’n gweithio yn eich cartref erioed:

•	wedi cael ei wrthod rhag cofrestru mewn cysylltiad â darpariaeth meithrinfeydd, gofal dydd, gwasanaeth gwarchod plant neu ddarpariaeth gofal dydd arall?	

Oes 	

Nac oes 	

Ddim yn gwybod 	

•	wedi cael ei anghymhwyso rhag cofrestru mewn cysylltiad â darpariaeth meithrinfeydd, gofal dydd, gwasanaeth gwarchod plant neu ddarpariaeth gofal dydd arall?	

Oes 	

Nac oes 	

Ddim yn gwybod 	

•	wedi cael diddymu ei gofrestriad mewn cysylltiad â darpariaeth meithrinfeydd, gofal dydd, gwasanaeth gwarchod plant neu ddarpariaeth gofal dydd arall?	

Oes 	

Nac oes 	

Ddim yn gwybod 	

Os mai ‘oes’ oedd eich ateb i unrhyw un o’r uchod, rhowch fanylion gan gynnwys enw’r unigolyn, manylion yr awdurdod cofrestru, enw a chyfeiriad y ddarpariaeth, eich cysylltiad chi â’r ddarpariaeth, y math o gamau a gymerwyd yn erbyn yr unigolyn a’r dyddiad
     

	

A oes unrhyw un sy’n byw neu’n gweithio yn eich cartref erioed:

•	wedi bod yn destun gorchymyn gofal neu oruchwyliaeth?	
Oes 	
Nac oes 	
Ddim yn gwybod 	

•	wedi cael gwneud gorchymyn gofal neu oruchwyliaeth ynglŷn â phlentyn yn ei ofal?	
Oes 	
Nac oes 	
Ddim yn gwybod 	

•	wedi cael ei anghymhwyso rhag maethu plentyn yn breifat?	
Oes 	
Nac oes 	
Ddim yn gwybod 	

Os mai ‘oes’ oedd eich ateb i unrhyw un o’r uchod, rhowch fanylion
     	

A ydych chi’n gwybod am unrhyw reswm arall pam y gallai unrhyw un sy’n byw neu’n gweithio yn eich cartref fod wedi ei anghymhwyso rhag cofrestru’n warchodwr plant dan Reoliadau Gwarchod Plant a Gofal Dydd (Anghymhwyso) (Cymru) 2010?		

Ydw		Nac ydw	

Os mai ‘ydw’ oedd eich ateb, rhowch fanylion yma
     	

Os na fyddwch yn datgelu mater a fyddai’n eich anghymhwyso rhag cofrestru’n warchodwr plant, dylech fod yn ymwybodol y gallai hynny effeithio ar eich gallu i dderbyn eithriad.
Archwiliad gwasanaethau cymdeithasol
Mae'n rhaid i bob person sydd dros 16 oed  sy'n byw neu'n gweithio yn eich cartref gwblhau'r ffurflen ganiatâd atodedig, sy'n awdurdodi AGC i gysylltu ag adrannau'r gwasanaethau cymdeithasol am wybodaeth (gweler Atodiad 2).

Diogelwch tân
Gallwch geisio cyngor a gwybodaeth gyffredinol ar faterion diogelwch tân gan eich awdurdod tân lleol. Bydd rhaid i chi fodloni unrhyw argymhellion a wnaed gan eich awdurdod tân (gweler hefyd Atodiad 3).

Iechyd yr Amgylchedd  
Gallwch hefyd geisio gwybodaeth gan adran Iechyd yr Amgylchedd eich awdurdod lleol, er mwyn sicrhau eich bod yn ymwybodol o’ch rhwymedigaethau cyfreithiol o dan y Ddeddf Iechyd a Diogelwch yn y Gwaith (1974); y Ddeddf Diogelwch Bwyd (1990) a phob deddfwriaeth gysylltiedig arall, ac yn cydymffurfio â nhw. 

Gwasanaethau Gwybodaeth i Deuluoedd
Dylech bob tro gysylltu â Gwasanaeth Gwybodaeth i Deuluoedd eich awdurdod lleol cyn i chi wneud cais am gofrestriad. Gall eich awdurdod lleol roi gwybodaeth i chi am yr hyfforddiant a’r cymorth gallant eu cynnig i chi cyn i chi wneud cais ac unwaith rydych chi wedi'ch cofrestru â ni.  Mae manylion cyswllt eich Gwasanaeth Gwybodaeth i Deuluoedd lleol ar gael yma.
Archwiliad y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd 
Mae'n ofynnol i chi gyflwyno tystysgrif gyfredol gan y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd (h.y. heb fod yn hŷn na thri mis ers y dyddiad cyhoeddi) er mwyn cefnogi eich cais. Mae'n rhaid i chi gyflwyno'r dystysgrif wreiddiol ac nid copi.

Lle bo modd, dylech gael un trwy eich cyflogwr neu'ch corff ymbarél. Lle nad yw hyn yn bosibl, gallwch gysylltu ag Arolygiaeth Gofal Cymru ar 0300 7900 126 a bydd cynghorydd yn rhoi manylion i chi am sut i wneud hyn. 

Canllawiau i Ymgeiswyr ar gael a bydd hon yn cynnig canllaw cam wrth gam i chi ar gwblhau eich ffurflen.

Pwysig: O 1 Ebrill 2018, bydd yn ofynnol i bob ymgeisydd dalu cost ei gais Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd (DBS).

Adran 4 – Gwybodaeth Ychwanegol

A oes unrhyw beth arall yr ydych yn dymuno ei ddweud wrthym i’n cynorthwyo i asesu eich addasrwydd (mae hyn yn cynnwys unrhyw wybodaeth ychwanegol am y safle a/neu bobl eraill sy’n gweithio neu’n byw yn y safle)?				

Oes		Nac oes	

Os oes, rhowch fanylion
     

	
Hysbysu am newidiadau
Sylwer ei bod yn ofynnol i chi roi gwybod i AGC am unrhyw newidiadau i unrhyw un sy’n gofalu am y plant yn y safle ac unrhyw un sy’n byw neu’n gweithio yn y safle hwnnw. Y wybodaeth y dylid ei darparu yw dyddiad geni, enw llawn, enwau blaenorol ac enwau eraill, a chyfeiriad cartref yr unigolyn newydd. Dylid darparu’r wybodaeth hon cyn y digwyddiad pan fo hynny’n rhesymol ymarferol, ond fel arall rhaid darparu’r wybodaeth cyn gynted ag sy’n rhesymol ymarferol, a dim mwy na 14 diwrnod wedi i’r newid ddigwydd. 

Mae’n ofynnol hefyd dan Reoliadau Gwarchod Plant a Gofal Dydd (Cymru) 2010 i chi hysbysu AGC am newidiadau penodol eraill i’ch gwasanaeth a digwyddiadau o bwys a nodir yn Atodlen 4 o’r Rheoliadau. Mae fflurflen 'hysbysu' ar gael ar wefan Arolygiaeth Gofal Cymru neu gan eich swyddfa leol AGC. 

Mae’r ffurflen hon yn cynnwys rhestr o’r holl wybodaeth y mae’n rhaid i chi ei rhoi i AGC.

Rhan 2	Bodloni’r rheoliadau a’r safonau	
Cyflwyniad
Mae’r rhan hon o’ch cais yn rhoi cyfle i chi ddangos eich bod wedi deall yr egwyddorion a’r gofynion yn y Rheoliadau (Rheoliadau Gwarchod Plant a Gofal Dydd (Cymru) 2010 fel y’u diwygiwyd gan Reoliadau Gwarchod Plant a Gofal Dydd (Cymru) (Diwygio) 2016), a’r Safonau Gofynnol Cenedlaethol ar gyfer Gofal Plant a Reoleiddir. Rhaid i chi ddefnyddio rhan hon y ffurflen gais i ddisgrifio’r trefniadau a’r adnoddau y byddwch yn eu defnyddio fel gwarchodwr plant i gydymffurfio â’r Rheoliadau a gwella’ch gwasanaeth dros amser.

Mae wyth rhan i’r Safonau Gofynnol Cenedlaethol:

•	Gwybodaeth am y gwasanaeth
•	Cynllunio ar gyfer anghenion a dewisiadau unigol
•	Grymuso defnyddwyr gwasanaeth ac annog dewisiadau o ran ffordd o fyw
•	Ansawdd gofal
•	Staffio
•	Cynnal a rheoli’r gwasanaeth
•	Cwynion, amddiffyn a digwyddiadau eraill o bwys
•	Yr amgylchedd ffisegol
•	
Mae angen i chi ystyried sut y byddwch yn hybu cydraddoldeb ac amrywiaeth dan bob un o’r penawdau uchod.

Mae pob adran yn nodi pa Reoliadau a Safonau Gofynnol Cenedlaethol y mae angen i chi eu bodloni a pha wybodaeth y mae angen i chi ei rhoi i AGC i ddangos eich bod yn barod i gael eich cofrestru’n warchodwr plant. Dylai’r canlyniadau a nodir dan bob pennawd eich cynorthwyo i lenwi pob adran. Cyfeirir hefyd at safonau ychwanegol a ddangosir yn Atodiad A (gofal dros nos) a dylech eu hystyried os ydych yn bwriadu darparu gofal dros nos i blant a warchodir. Drwy’r ffurflen, pan ddefnyddir y term ‘rhiant’, mae’n golygu ‘prif ofalwr’ plentyn a warchodir hefyd.

Gwasanaeth Gwybodaeth i Deuluoedd
Dylech bob tro gysylltu â Gwasanaeth Gwybodaeth i Deuluoedd eich awdurdod lleol cyn i chi wneud cais am gofrestriad. Gall eich awdurdod lleol roi gwybodaeth i chi am yr hyfforddiant a'r cymorth gallant eu cynnig i chi cyn i chi wneud cais ac unwaith rydych chi wedi'ch cofrestru â ni.  Mae manylion cyswllt eich Gwasanaeth Gwybodaeth i Deuluoedd lleol ar gael yma.

Adran 1 – Gwybodaeth am y gwasanaeth
Gwybodaeth a chontract ysgrifenedig
Rheoliadau perthnasol	15	Safonau Gofynnol Cenedlaethol cysylltiedig
(Gweler Atodiad A ynglŷn â gofal dros nos)	1 a 2

Canlyniadau	•	Mae gan y rhieni’r holl wybodaeth angenrheidiol er mwyn gwneud dewis deallus ynghylch y gwasanaeth gofal plant y maent arnynt ei angen
•	Mae gan y rhieni gontract ysgrifenedig y maent wedi cytuno arno gyda’r gwarchodwr plant	

•	Rhaid i chi ddarparu Datganiad o Ddiben ysgrifenedig sy’n disgrifio eich busnes gwarchod plant a sut y bydd yn gweithredu, gan ddarparu gwybodaeth i unrhyw un sy’n dymuno defnyddio eich gwasanaeth. Mae’r hyn y dylid ei gynnwys yn eich Datganiad o Ddiben wedi ei nodi yn Rheoliad 15 a Safon Ofynnol Genedlaethol 1

•	Rhaid i chi ddarparu contract ysgrifenedig hefyd sy’n nodi disgwyliadau’r gwarchodwr plant a’r rhieni ynglŷn â gofal y plentyn, y gweithgareddau a ddarperir a’r trefniadau busnes.  Cewch lunio eich contract eich hun neu brynu contract oddi wrth y PACEY Cymraeg. Gwnewch yn siŵr fod eich contract yn cynnwys yr holl wybodaeth a restrir yn Safon Ofynnol Genedlaethol 2. Rhaid sefydlu contract ar gyfer pob plentyn a warchodir, a chael cytundeb a llofnod y rhiant/gofalwr

Dywedwch wrthym isod sut y byddwch yn darparu’r wybodaeth hon i’r rhieni (Datganiad o Ddiben a chontract) a pha mor aml yr ydych yn bwriadu adolygu/diweddaru’r wybodaeth hon
     

	

Darparwch gopi o’ch Datganiad o Ddiben

Adran 2 – Cynllunio ar gyfer anghenion a dewisiadau unigol
Asesu, bodloni anghenion unigol a chadw cofnodion
Rheoliadau Perthnasol	15, 20, 21, 22, 23, 24, 26, 29, 30, 31, 32, 37 ac Atodlen 3	Safonau Gofynnol Cenedlaethol cysylltiedig 	3, 4 a 5	

Canlyniadau	•	Mae anghenion a dewisiadau’r holl blant yn cael eu nodi ac mae eu rhieni yn gwybod sut y caiff yr anghenion hyn eu diwallu
•	Mae anghenion unigol pob plentyn, gan gynnwys anghenion cyfathrebu, anghenion diwylliannol,  anghenion addysgiadol arbennig ac anableddau, wedi'u cynllunio a'u darparu ar eu cyfer
•	Mae’r rhieni ac AGC yn cael gweld, fel y bo’n briodol, ystod lawn o gofnodion sy’n cael eu cadw gan y gwarchodwr plant cofrestredig er mwyn rhedeg y gwasanaeth gwarchod plant yn ddidrafferth	

•	Yr asesiad: rhaid i chi ddatblygu ffurflen, i’w defnyddio gyda’r rhieni, a fydd yn sicrhau eich bod yn deall anghenion pob plentyn a warchodir, yr hyn y mae’r rhieni yn ei ddisgwyl gennych a chadarnhad eich bod yn gallu bodloni’r anghenion a’r disgwyliadau hyn 
•	Rhaid i chi baratoi polisi sy’n disgrifio sut y byddwch yn asesu, bodloni ac yn cynllunio ar gyfer unrhyw anghenion cyfathrebu, anghenion diwylliannol, anghenion arbennig neu ychwanegol a allai fod gan y plant a warchodir, a chynnwys sut y byddwch yn sicrhau bod unrhyw gynorthwyydd yr ydych yn ei gyflogi hefyd yn bodloni’r safon hon
•	Rhaid i chi sicrhau eich bod yn cadw cofnodion fel sy’n ofynnol dan Reoliad 30 ac Atodlen 3 o Reoliadau Gwarchod Plant a Gofal Dydd (Cymru) 2010

Dywedwch wrthym isod:
•	beth y byddech yn ei asesu gyda’r rhieni er mwyn sicrhau y byddwch yn gallu bodloni anghenion a dewisiadau unigol pob plentyn
•	sut fyddwch chi'n sicrhau bod iaith cartref y plant yn cael ei hystyried yn briodol, ac y darperir cyfleoedd i’r plant ddefnyddio a phrofi'r iaith Gymraeg, a thraddodiadau a dathliadau diwylliannol Cymru. 
•	sut ydych chi'n bwriadu hyrwyddo hawliau a datblygiad yr holl blant, drwy gynllunio ar gyfer ystod eang o gyfleoedd chwarae, dysgu, adloniant a hamdden.
•	sut fyddwch chi’n dilyn cynnydd plant hyd at wyth oed, a defnyddio'r wybodaeth a'r arsylwadau er mwyn cynllunio ar gyfer y camau nesaf yn eu chwarae a'u dysgu
•	sut fyddwch chi'n sicrhau bod plant dros wyth oed yn gallu pennu a rheoli cynnwys eu chwarae drwy ddilyn eu syniadau a'u diddordebau eu hunain
•	sut y byddwch yn sicrhau bod y wybodaeth am bob plentyn yn cael ei diweddaru
•	sut y byddwch yn cadw’r cofnodion cyfrinachol hyn ac yn sicrhau eu bod ar gael pan fo’u hangen

     

	

Darparwch gopi o’ch polisi anghenion arbennig

Adran 3 – Grymuso defnyddwr gwasanaethau, hybu dulliau arbennig of fyw
Gweithio mewn partneriaeth â’r rhieni a chyfleoedd i chwarae a dysgu
Rheoliadau Perthnasol	16, 20, 27, 32 a 37	Safonau Gofynnol Cenedlaethol cysylltiedig	6 a 7
gan gynnwys Atodiad A a.9 ac a.10 os ydynt yn briodol	

Canlyniadau	•	Mae’r rhieni yn cymryd rhan lawn a chyson yng ngweithgareddau, cyraeddiadau a datblygiad eu plentyn ac yn cael gwybodaeth amdanynt
•	Mae’r plant yn cael profiad o ystod o weithgareddau - gan gynnwys chwarae dewis rhydd, chwarae heb ei strwythuro a chwarae y maent yn ei gyfeirio eu hunain - sy’n eu cynorthwyo gyda’u datblygiad emosiynol, corfforol, cymdeithasol, deallusol, ieithyddol a chreadigol	

Rhaid cydnabod a pharchu mai’r rhieni sydd â’r prif gyfrifoldeb am eu plant. Rhaid sicrhau eu bod yn cael eu hysbysu’n llawn am drefn ddyddiol ac arferion gofal plant y gwarchodwr plant.

Dywedwch wrthym isod sut y byddwch yn:
•	rhoi gwybodaeth i’r rhieni a sicrhau eu bod yn cymryd rhan lawn yng ngofal eu plentyn
•	gofyn am adborth gan y rhieni am y gwasanaeth yr ydych yn ei ddarparu
•	dangos dealltwriaeth dda o bwysigrwydd chwarae a'r mathau gwahanol o chwarae ar gyfer ystod oed y plant rydych chi'n gofalu amdanynt
•	gwrando ar y plant a gwerthfawrogi eu cyfraniad
•	Sicrhau bod plant yn gallu dylanwadu ar y gweithgareddau a'r tasgau maent yn eu gwneud
•	hyrwyddo ymdeimlad o hwyl a mwynhad
•	sicrhau bod gan blant fynediad at ddodrefn, offer, teganau a deunyddiau sy'n briodol ac yn addas i'w hanghenion 
•	cynorthwyo’r plant i ymdopi â sefyllfaoedd newydd; i archwilio eu hamgylchedd yn rhydd a defnyddio eu dychymyg
•	rheoli risgiau a sicrhau bod dealltwriaeth glir o'r gwahaniaeth rhwng risg derbyniol ac annerbyniol ar gyfer oed grŵp y plant sy'n defnyddio'r gwasanaeth  
•	sicrhau bod mynediad i deganau, gemau trydanol, DVD a'r we yn cael ei fonitro er mwyn sicrhau eu bod yn briodol i oed a cham datblygu'r plant
•	sicrhau bod gan blant y cyfle i ddangos neu siarad ynghylch yr hyn maent wedi bod 
yn ei wneud

Hefyd, disgrifiwch pa adnoddau, cyfleoedd chwarae a gweithgareddau penodol yr ydych yn bwriadu eu darparu
     

	

Darparwch gopi o’ch polisi cyfrinachedd

Adran 4 – Ansawdd gofal
Magwraeth a lles, ymddygiad, gofal iechyd, meddyginiaeth a bwyd a diod
Rheoliadau Perthnasol	20, 21, 23, 24, 25, 26, 27, 29, 30, 31 a 37	Safonau Gofynnol Cenedlaethol cysylltiedig	8, 9, 10, 11 a 12
gan gynnwys Atodiad A a.8 ac a.9 os ydynt yn briodol 	
Canlyniadau	•	Mae’r plant yn teimlo’n ddiogel, yn hapus ac yn gyfforddus gyda’u gofalwyr ac yn eu hamgylchedd, a pherchir eu hawliau
•	Mae ymddygiad y plant yn cael ei reoli mewn modd sy’n parchu eu hawliau ac yn hybu eu lles a’u datblygiad
•	Mae anghenion gofal iechyd pob plentyn yn cael eu nodi ac ymdrinnir â hwy fel sy’n briodol, ac mae’r plant yn elwa ar y modd y caiff iechyd da ei hybu
•	Diogelir y plant gan bolisïau a gweithdrefnau’r lleoliad ynglŷn â meddyginiaeth, ac maent yn derbyn y feddyginiaeth sydd arnynt ei hangen 
•	Darperir digon o ddiodydd a bwyd i’r plant yn rheolaidd i fodloni eu hanghenion	

Rhaid i chi baratoi’r canlynol:
•	polisi rheoli ymddygiad ysgrifenedig yn nodi pa ddulliau a ddefnyddir i reoli ymddygiad y plant: dylai hwn gynnwys datganiad ynglŷn â sut y byddwch yn ymdrin â bwlio
•	polisi ysgrifenedig yn disgrifio eich gweithdrefn ynglŷn â chadw a rhoi meddyginiaeth a’i rheoli
•	gweithdrefn ysgrifenedig sy’n disgrifio pa gamau y byddwch yn eu cymryd pe byddai plentyn yn mynd ar goll/yn eisiau neu os nad yw’n cael ei gasglu

Rhaid i chi:
•	Dal a chynnal cymhwyster mewn cymorth cyntaf i fabanod a phlant ifanc a chadw blwch cymorth cyntaf
•	cadw cofnod o unrhyw feddyginiaeth a roddir i blentyn 
•	paratoi ffurflen ar gyfer y rhieni er mwyn iddynt roi eu caniatâd i chi roi meddyginiaeth i’w plentyn
•	os ydych yn darparu bwyd i blant a warchodir, mae angen i chi gysylltu â’r Asiantaeth Safonau Bwyd er mwyn cofrestru gyda hi
•	mae’n arfer da i dderbyn hyfforddiant mewn hylendid bwyd sylfaenol – mae angen i chi gysylltu â Gwasanaeth Gwybodaeth i Deuluoedd eich awdurdod lleol i drefnu hyn

Cynghorwn eich bod yn cynllunio bwydlen bwyta’n iach ar gyfer y plant yn eich gofal gan ystyried Safon Ofynnol Genedlaethol 4.

Dywedwch wrthym yn y blwch isod sut y byddech yn:
•	hyrwyddo dealltwriaeth o ddatblygiad plant a sut mae hyn yn effeithio ar ymddygiad plant
•	annog yr holl blant i gydweithredu, rhannu, deall rheolau ymddygiad derbyniol, sut i gyd-dynnu ag eraill, cyfrannu tuag at wneud penderfyniadau a dod yn hunan-ddisgybledig
•	rheoli ymddygiad annerbyniol plant ac ymdrin ag unrhyw enghreifftiau o fwlio
•	codi unrhyw bryderon â’r rhieni am ymddygiad plentyn a gweithio ar y cyd i gyflwyno ffyrdd o reoli ymddygiad digroeso
•	hybu iechyd da'r plant yr ydych yn gofalu amdanynt ac atal heintiau rhag lledaenu, a’r hyn y byddech yn ei wneud pe byddai unrhyw blentyn yn sâl a/neu fod angen ei wahardd oherwydd salwch
•	cofnodi anghenion iechyd plentyn ac unrhyw arsylwadau neu bryderon a allai fod gennych, a sut y codir y rhain gyda’r rhieni
•	nodi’r risgiau ynglŷn â rhoi meddyginiaeth a sut y byddech yn ceisio cyngor a hyfforddiant pe byddai angen
•	ymateb i unrhyw argyfwng meddygol
•	rheoli amser prydau bwyd, gan ddarparu diet cytbwys a maethlon sy’n ystyried anghenion a dewisiadau unigol ac unrhyw alergeddau bwyd
     

	

Darparwch gopïau o’ch:

•	Polisi rheoli ymddygiad 
•	Polisi meddyginiaeth 
•	Gweithdrefn plentyn ar goll/yn eisiau neu heb ei gasglu
•	Tystysgrif cymorth cyntaf

Adran 5 – Staffio
Unigolyn Addas
Rheoliadau Perthnasol	6, 9, 27, 28, 29	Safon Ofynnol Genedlaethol gysylltiedig	13 (CM)	
Canlyniadau	Mae anghenion y plant yn cael eu bodloni’n llawn gan y rhai hynny sy’n gofalu amdanynt.	

•	Rhaid i’r gwarchodwr plant fod yn addas i ofalu am blant dan 12 mlwydd oed: gofynnir i chi ddarparu tystiolaeth o hyn yn Rhan 1 y cais hwn
•	Rhaid i chi hysbysu AGC pe byddech yn dymuno cyflogi cynorthwy-ydd i ofalu am blant. Mae gwarchodwyr plant yn gyfrifol am oruchwylio cynorthwywyr bob amser yn ystod amser gwaith: dylech fod yn ymwybodol o unrhyw gyfraith cyflogaeth berthnasol sy’n briodol i’r rhan hon o’ch busnes
•	Os ydych yn cyflogi unrhyw gynorthwywyr, rhaid i chi lunio polisi a gweithdrefn ysgrifenedig ynglŷn â disgyblu staff

Rhowch wybodaeth isod ynglŷn â’ch:
•	gwybodaeth am ddatblygiad plant a sut yr ydych yn bwriadu sicrhau eich bod yn ymwybodol o unrhyw newidiadau diweddar yn y maes hwn
•	trefniadau ar gyfer goruchwylio/hyfforddi unrhyw gynorthwywyr (os yw’n berthnasol)
•	sut fyddech chi'n sicrhau bod pawb yn deall eu swyddogaethau a'u cyfrifoldebau o ran diogelu, hyrwyddo ffordd o fyw iach, gofal personol, diogelwch personol a pherthnasau

     

	

Darparwch y canlynol:

•	copi o’ch tystysgrif cymhwyster cyn cofrestru
•	polisi a gweithdrefn ysgrifenedig ynglŷn â disgyblu staff (os yw’n berthnasol)

Adran 6 – Cynnal a rheoli’r gwasanaeth
Trefniadaeth, cymarebau staffio, cyfle cyfartal, gweithdrefnau ariannol a sicrwydd ansawdd
Rheoliadau Perthnasol	6, 9, 15, 16, 17, 18, 20, 27, 28, 32, 33,	Safonau Gofynnol Cenedlaethol cysylltiedig	14, 15, 16, 17, 18	
Canlyniadau	•	Mae’r rhieni a’r plant yn elwa ar wasanaeth gwarchod plant sydd wedi ei drefnu a’i gynllunio’n dda
•	Mae’r plant yn elwa oherwydd bod y gymhareb oedolion i blant yn cydymffurfio ag arfer gorau
•	Mae’r plant i gyd yn cael eu trin â’r un gofal a pharch â’i gilydd
•	Mae’r plant a’u rhieni yn cael eu diogelu am fod yr unigolyn cofrestredig yn gweithredu gweithdrefnau ariannol cadarn
•	Mae plant a’u rhieni yn derbyn gwasanaeth o ansawdd da sy’n cael ei fonitro’n effeithiol	

Rhaid i chi:
•	fod ag yswiriant atebolrwydd cyhoeddus priodol. (Atodlen 2, Rhan 1, Paragraff 18)
•	sefydlu a chynnal system ar gyfer monitro, adolygu a gwella ansawdd y gofal a ddarperir i’r plant (Rheoliad 16).  Rhaid adolygu ansawdd y gofal yn flynyddol a rhaid i chi gasglu safbwyntiau’r plant, y rhieni a phobl berthnasol eraill. Bydd yn ofynnol i chi lenwi ffurflen Datganiad Hunanasesu’r Gwasanaeth, y bydd AGC yn ei hanfon atoch bob blwyddyn (Rheoliad 17).  Derbynnir hon fel eich adolygiad blynyddol o ansawdd y gofal cyn belled â’i bod yn bodloni gofynion Rheoliad 16 a’i bod ar ffurf y bydd y rhieni a phobl berthnasol eraill 
yn gallu ei deall.

Efallai y bydd AGC yn nodi gofynion ynglŷn â’ch gwasanaeth – rhaid i chi hysbysu AGC eich bod wedi eu cyflawni erbyn y dyddiad a roddwyd. (Rheoliad 18)

Dylech:
•	baratoi polisi ysgrifenedig sy’n esbonio sut yr ydych yn hybu cyfle cyfartal ac arfer gwrthwahaniaethol. (Safon Ofynnol Genedlaethol 16.2)
•	datblygu cynllun gweithredol sy’n nodi nifer y plant y byddwch yn gofalu amdanynt a’ch trefniadau wrth gefn mewn argyfwng, ac adolygu’r cynllun o bryd i’w gilydd. (Safon Ofynnol Genedlaethol 14.1)
•	sicrhau bod eich car yn addas i fod ar y ffordd a bod gennych yswiriant car priodol sy’n cynnwys defnydd busnes, os ydych yn bwriadu defnyddio eich car i warchod plant
•	cadw cofnodion o holl drafodion ariannol eich busnes. Mae’n arfer da i wneud ymholiadau yn eich Swyddfa Dreth leol i gadarnhau pa gofnodion y disgwylir i chi eu cadw.

Dywedwch wrthym isod:
•	sut fyddwch chi'n sicrhau bod y gwasanaeth yn cydymffurfio â'r holl reoliadau perthnasol ac yn bodloni'r Safonau Gofynnol Cenedlaethol
•	sut fyddwch chi'n parhau i fod yn gyfredol gyda'r arferion da presennol sy'n berthnasol i'r plant sydd dan eich gofal
•	am y gweithgareddau a’r adnoddau y byddwch yn eu datblygu ac yn eu defnyddio i gynorthwyo plant i ddeall a dysgu am ystod eang o bobl a diwylliannau yn ein cymdeithas
•	sut y byddwch yn monitro ansawdd eich gwasanaeth ac yn ceisio barn y plant a warchodir, y rhieni a phobl berthnasol eraill ynglŷn ag ansawdd y gofal yr ydych yn ei ddarparu

     

	

Darparwch gopi o’r canlynol:

•	eich cynllun gweithredol
•	eich polisi cyfle cyfartal

Adran 7 – Cwynion, amddiffyn a digwyddiadau eraill o bwys
Cwynion, diogelu/amddiffyn plant, hysbysu AGC am newidiadau / digwyddiadau o bwys
Rheoliadau Perthnasol	10, 11, 15, 22, 23, 28, 31, 32, 33, 34, 35, 36	Safonau Gofynnol Cenedlaethol cysylltiedig	19, 20 a 21	

Canlyniadau	•	Mae’r plant a’u rhieni yn hyderus y bydd rhywun yn gwrando ar eu cwynion, yn cymryd eu cwynion o ddifrif ac yn gweithredu arnynt
•	Mae’r plant yn cael eu hamddiffyn rhag niwed a chamdriniaeth ac mae’r rhieni’n hyderus bod pob cam rhesymol yn cael ei gymryd i amddiffyn plant rhag camdriniaeth	

Rhaid i chi:
•	fod â gweithdrefn gwyno ysgrifenedig, yn unol â’r Rheoliadau, sy’n rhoi gwybod i’r rhieni sut y byddwch yn ymdrin ag unrhyw gwynion sydd ganddynt a beth y byddwch yn ei wneud os nad ydynt yn fodlon (Rheoliad 32)
•	cadw cofnod o bob cwyn (Rheoliad 33(5))
•	sicrhau bod y rhieni’n ymwybodol mai AGC yw’r sefydliad sy’n cofrestru ac yn arolygu eich gwasanaeth, a rhoi manylion cyswllt y swyddfa AGC leol i’r rhieni (Rheoliad 32(6))
•	darparu polisi amddiffyn plant ysgrifenedig sy’n cysylltu â threfniadau’r Bwrdd Lleol Diogelu Plant ac yn nodi sut i gael gafael ar Weithdrefnau Amddiffyn Plant Cymru Gyfan. Rhaid i’r polisi gynnwys rhifau ffôn cyswllt lleol ar gyfer rhoi gwybod am bryderon a allai fod gennych am blentyn yn eich gofal (Rheoliad 22)
•	hysbysu AGC os bydd unrhyw un o’r digwyddiadau a restrir yn Atodlen 4 o Reoliadau Gwarchod Plant a Gofal Dydd (Cymru) 2010 yn codi, a chyflawni unrhyw ofynion eraill o ran hysbysu e.e. os ydych chi fel gwarchodwr plant yn eich cael yn euog o drosedd. Mae ffurflen hysbysu sy’n rhestru’r holl ofynion hysbysu ar gael ar wefan AGC.

Dywedwch wrthym isod:

•	sut fyddwch chi’n sicrhau bod plant yn gwybod sut i godi pryder/cwyn a'u bod yn cael eu cefnogi i wneud hynny mewn amgylchedd diogel
•	sut y byddech yn ymdrin â chŵyn neu bryder gan riant?
•	sut fyddwch chi’n sicrhau bod gwersi'n cael eu dysgu a bod camau priodol yn cael eu cymryd mewn perthynas ag unrhyw bryderon neu gŵyn a wnaed ynglŷn â’r gwasanaeth
•	sut y byddech yn ymdrin â mater amddiffyn plant posibl, gan gynnwys honiadau rhywun sy’n ymweld â’ch cartref; rhywun rydych yn ei gyflogi; yn eich erbyn chi neu aelod o’ch teulu?
     

	

Darparwch gopi o’r canlynol:
•	copi o’ch gweithdrefn gwyno 
•	copi o’ch polisi amddiffyn plant

Adran 8 – Yr amgylchedd ffisegol
Yr amgylchedd, cyfarpar a diogelwch
Rheoliadau perthnasol	20, 25, 37, 38	Safonau Gofynnol Cenedlaethol cysylltiedig	21, 22 a 23	
Canlyniadau	•	Mae’r plant yn derbyn gofal mewn amgylchedd sy’n saff, yn ddiogel ac yn addas i’w ddiben
•	Bod digon o le i fodloni anghenion yr holl blant sy'n defnyddio'r gwasanaeth
•	Mae celfi, cyfarpar a theganau ar gael i’r plant, ac maent yn derbyn gofal a bodlonir eu hanghenion mewn amgylchedd diogel sy'n cynnwys ardaloedd i chwarae tu mewn a thu allan	

Rhaid i chi sicrhau:
•	bod diogelwch yn cael ei hybu a bod pob cam wedi ei gymryd i atal damweiniau
•	bod y peryglon i’r plant yn cael eu lleihau cymaint â phosibl a’ch bod yn cydymffurfio â Rheoliadau Iechyd a Diogelwch
•	bod asesiad risg cyfredol o’r safle wedi ei sefydlu
•	bod y safle yr ydych yn ei ddefnyddio yn cydymffurfio â gofynion diogelwch tân. Mae rhestr diogelwch tân ar gael yn Atodiad 3
•	y bodlonir gofynion cynllunio lleol.

Rhaid i chi ddatblygu a darparu gweithdrefn ar gyfer gwacáu’r safle mewn argyfwng. 

Disgrifiwch isod
•	sut fyddwch chi'n sicrhau bod gosodiad a dyluniad yr amgylchedd yn hyrwyddo annibyniaeth 
y plant, a'i fod yn cael ei ystyried o safbwynt plentyn
•	sut fyddwch chi'n sicrhau bod yr adeilad ac unrhyw ardaloedd chwarae tu allan yn ddiogel, yn groesawgar, yn gyfeillgar ac yn darparu amgylchedd cyfoethog ar gyfer chwarae a dysgu
•	y mesurau diogelwch yr ydych wedi eu sefydlu ar gyfer pob rhan o’r safle (y tu mewn a’r tu allan) sydd i’w defnyddio ar gyfer gwarchod plant
•	sut y byddwch yn sicrhau bod y plant yn cael eu goruchwylio’n ddigonol bob amser (gan gynnwys tripiau i ffwrdd o’r safle)
•	sut y byddwch yn sicrhau bod y celfi, y cyfarpar a’r teganau yn cael eu cynnal yn dda a’u bod yn cydymffurfio â safonau diogelwch BS EN neu Reoliadau (Diogelwch) Teganau perthnasol
•	Sut fyddwch chi'n sicrhau bod y drefn lanhau yn adlewyrchu arferion hylendid da a rheoli heintiau effeithiol
•	Sut fyddwch chi'n sicrhau bod pawb yn ymwybodol o'u cyfrifoldebau o ran diogelwch 
a lles y plant; bod pawb yn deall y gofynion iechyd a diogelwch sy'n berthnasol i'r gwasanaeth, ac yn dilyn polisïau a gweithdrefnau perthnasol y gwasanaeth

     

	

Darparwch gopïau o’ch:
•	asesiad risg ar gyfer y safle
•	yr archwiliad diogelwch blynyddol ar gyfer offer nwy/trydan/llosgi olew 
•	datganiad ynglŷn â’r weithdrefn i’w dilyn pe byddai tân neu ddamwain yn digwydd

Rhestr o’r dogfennau i’w cyflwyno gyda’ch cais

Ticiwch i gadarnhau eich bod wedi cynnwys copi o’r canlynol:
Eich tystysgrif geni		
Prawf adnabod 		
Llun diweddar		
Tystysgrifau eich cymwysterau sy’n berthnasol i ofalu am blant dan 12 mlwydd oed, neu dystiolaeth addas arall		
Copi o’ch cymhwyster cyn cofrestru (Cyflwyniad i Arferion Gwarchod Plant)		
Copi o'ch tystysgirf gyfredol mewn cymorth cyntaf i fabanod a phlant ifanc
		
Adroddiad gan ymarferydd meddygol neu, os nad yw hynny’n bosibl, datganiad gennych chi ynglŷn â chyflwr eich iechyd corfforol a meddyliol		
Eich tystysgrif gan y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd (mae'n rhaid i chi gyflwyno'r dystysgrif wreiddiol ac ni all fod yn hŷn na thri mis ers y dyddiad cyhoeddi).		
Tystysgrif ddilys am ddatgeliad y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd ar gyfer pob unigolyn dros 16 mlwydd oed; sy’n byw neu’n gweithio yng nghartref yr ymgeisydd neu sy'n debygol o gael cyswllt â'r plant 		
Cynllun o’r cartref lle y byddwch yn gwarchod plant		
Llythyr gan eich landlord yn cadarnhau ei fod yn caniatáu i chi warchod plant yn y safle (os yw’n berthnasol)		
Ffurflen ganiatâd i ofyn am wybodaeth gan y Gwasanaethau Cymdeithasol 		

Darparwch gopïau o’r dogfennau polisi canlynol hefyd:
Eich Datganiad o Ddiben		
Eich polisi amddiffyn plant 		
Eich polisi rheoli ymddygiad		
Eich gweithdrefn disgyblu staff, os yw’n berthnasol		
Datganiad ynglŷn â’r weithdrefn i’w dilyn pe byddai tân neu ddamwain yn digwydd		
Eich gweithdrefn ar gyfer ymdrin â phlentyn sydd ar goll/yn eisiau/heb ei gasglu		
Eich gweithdrefn gwyno 		
Eich polisi anghenion arbennig 		
Eich polisi a’ch gweithdrefn ynglŷn â meddyginiaeth		
Eich polisi cyfle cyfartal 		
Eich polisi cyfrinachedd 		
Asesiad risg ar gyfer eich safle 		
Archwiliadau diogelwch blynyddol ar gyfer offer nwy/trydan/olew 		

Gwnewch yn siŵr eich bod wedi llofnodi’r ffurflen gais a nodi’r dyddiad.

Bydd eich cais yn cael ei ddychwelyd neu ei wrthod os nad ydych yn darparu’r holl eitemau gofynnol a ffurflen gais wedi ei llenwi’n gyfan gwbl.

Pwysig: Mae'n rhaid i'r holl ddarparwyr gofal plant gydymffurfio â deddfwriaethau eraill perthnasol gan gynnwys y rhai sy'n berthnasol i iechyd a diogelwch; gwahaniaethau ar sail anabledd; hylendid bwyd; tân a chynllunio, er enghraifft. 

Gall methu â chydymffurfio â deddfwriaethau perthnasol eraill gael ei ystyried gan AGC mewn perthynas â'ch addasrwydd fel person cofrestredig. 

Datganiad
Rwyf yn gwneud cais i gofrestru’n warchodwr plant ac yn cadarnhau bod y wybodaeth a ddarperir yn y cais hwn yn wir ac yn gywir hyd eithaf fy ngwybodaeth a’m cred. Rwyf yn deall ei bod yn drosedd i wneud datganiad ffug neu gamarweiniol yn fwriadol, ac y gellid fy erlyn a/neu wrthod neu ddiddymu fy nghofrestriad yn ddiweddarach pe byddwn yn gwneud hynny.
Wrth wneud y cais hwn i Gofrestru dan ddarpariaethau Mesur Plant a Theuluoedd (Cymru) 2010, rwyf yn cytuno i gydymffurfio â Rheoliadau Gwarchod Plant a Gofal Dydd (Cymru) 2010 fel y’u diwygiwyd gan y Rheoliadau Gwarchod Plant a Gofal Plant a Gofal Dydd (Cymru) (Diwygio) 2016 ac ystyried y Safonau Gofynnol Cenedlaethol ar gyfer Gofal Plant a Reoleiddir. 

Rwyf yn cytuno y caiff Arolygiaeth Gofal Cymru gynnal pa bynnag archwiliadau y mae’n credu sy’n angenrheidiol i sicrhau fy mod yn addas.

Pwysig:
Rydym yn prosesu unrhyw wybodaeth bersonol a/neu sensitif sydd gennym amdanoch yn deg ac yn gyfreithlon, a byddwn ond yn holi am wybodaeth o'r fath pan fydd ei hangen arnom er mwyn cyflawni ein rôl. Am fwy o wybodaeth am sut rydym yn prosesu eich data personol, a'ch hawliau mewn perthynas â hyn, ewch i'n https://arolygiaethgofal.cymru/sut-rydym-yn-defnyddioch-gwybodaeth-bersonol neu cysylltwch â ni am gopi papur.

Llofnod yr ymgeisydd:	     	
Dyddiad:	     	

Fe’ch cynghorir i gadw copi o’r ffurflen hon fel arweiniad ac er mwyn gallu cyfeirio ati yn y dyfodol.

Atodiad 1

Tystlythyr Meddygol ar gyfer Arolygiaeth Gofal Cymru ynglŷn ag unigolyn sy’n gwneud cais i fod yn Warchodwr Plant neu’n ddarparwr Gofal Dydd
Yr ymgeisydd i lenwi’r rhan hon:
Enw a chyfeiriad:	     	

Cod post:	     	

Rhif ffôn:	     	

E-bost:	     	

Dyddiad geni: (dd/mm/yyyy)	     	

Man geni:	     	

Enw cyn priodi:	     	

Unrhyw gyfenwau eraill:	     	

Meddyg teulu’r ymgeisydd i lenwi’r rhan hon:
Enw:	     	

Cyfeiriad:	     	

Cod post:	     	

Rhif ffôn:	     	
Nodyn i’r meddyg teulu
Cyn cwblhau’r datganiad isod, ystyriwch unrhyw gyflyrau meddygol y mae’r ymgeisydd eisoes yn cael ei drin/thrin ar eu cyfer ar hyn o bryd, ac unrhyw achosion a allai fod yn berthnasol lle y cafodd ei dderbyn/derbyn i’r ysbyty yn ystod y pum mlynedd ddiwethaf.

     
	
Yn fy marn i, ar ôl darllen nodiadau meddygol:

Mae’r ymgeisydd yn addas yn gorfforol ac yn feddyliol i ofalu am blant dan 12 mlwydd oed.	

NEU

Mae gan yr ymgeisydd gyflwr neu anabledd (gan gynnwys anabledd meddyliol)
a allai effeithio ar ei allu ef/ei gallu hi i ofalu am blant dan 12 mlwydd oed.		

Llofnod y Meddyg Teulu:	     	Dyddiad:	     	

Stamp y Feddygfa:

Atodiad 2

Datganiad a chaniatâd i AGC gysylltu ag Adrannau Gwasanaethau Cymdeithasol

Mae'r ffurflen hon ar gael hefyd fel dogfen gwahanol ar ein gwefan
https://arolygiaethgofal.cymru

Rheoleiddio ac Arolygu
Mesur Plant a Theuluoedd (Cymru) 2010 fel y’i diwygiwyd gan Orchymyn Rheoleiddio Gofal Plant a Gofal Dydd 2016.
 Rheoliadau Gwarchod Plant a Gofal Dydd (Anghymhwyso) (Cymru) 2010

Mae'n rhaid i gopi o'r ffurflen hon gael ei chwblhau gan yr ymgeisydd a phob person sy'n 16 oed neu'n hŷn ac sy'n byw/gweithio yng nghartref yr ymgeisydd.

Enw llawn a chyfeiriad yr ymgeisydd / unigolyn dros 16 mlwydd oed sy’n byw/gweithio yn y cartref:	     

Unrhyw enwau blaenorol neu wahanol:	     

Dyddiad geni:
(dd/mm/bbbb)	     
	Cod post:	     
	
Cyfeiriadau blaenorol llawn yn ystod y pum mlynedd ddiwethaf
Cyfeiriad 1:	     
	Cyfeiriad 2:	     
	
Cod post:	     
	Cod post:	     
	
O:	     
	Tan:	     
	O:	     
	Tan:	     

Cyfeiriad 3:	     
	Cyfeiriad 4:	     
	
Cod post:	     
	Cod post:	     
	
O:	     
	Tan:	     
	O:	     
	Tan:	     

Cyfeiriad 5:	     
	
Cod post:
	     	
O:	     	Tan:	     	

A ydych chi erioed wedi bod yn destun gorchymyn gofal neu oruchwyliaeth?	Ydw  Nac ydw 	

A ydych chi wedi cael gwneud gorchymyn gofal neu oruchwyliaeth ynglŷn â phlentyn yn eich gofal?	Ydw  Nac ydw 	

A ydych chi erioed wedi cael eich anghymhwyso rhag maethu plentyn yn breifat?	Ydw  Nac ydw 	

Os mai ‘ydw’ oedd eich ateb i unrhyw un o’r uchod, rhowch fanylion gan gynnwys dyddiadau ac enw’r Awdurdod Lleol dan sylw
     	

Rhowch y manylion canlynol am blant sy’n byw gyda chi ar hyn o bryd a’r rhai hynny a allai fod yn byw yn rhywle arall erbyn hyn (gan gynnwys plant eich partner)

Enw llawn y plentyn	
Dyddiad geni
(dd/mm/bbbb)	
Perthynas â chi	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	

Rwyf yn cadarnhau bod y wybodaeth a ddarperir uchod yn gywir ac rwyf yn rhoi fy nghaniatâd i Arolygiaeth Gofal Cymru gysylltu â’r Adran Gwasanaethau Cymdeithasol leol neu unrhyw Adran Gwasanaethau Cymdeithasol berthnasol er mwyn sicrhau bod y datganiadau uchod yn gywir ac i rannu unrhyw wybodaeth arall sy’n berthnasol i’m haddasrwydd i ofalu am blant dan 12 mlwydd oed.

Enw:	     	Dyddiad:	     	

Llofnod:	     	

Pwysig:
Rydym yn prosesu unrhyw wybodaeth bersonol a/neu sensitif sydd gennym amdanoch yn deg ac yn gyfreithlon, a byddwn ond yn holi am wybodaeth o'r fath pan fydd ei hangen arnom er mwyn cyflawni ein rôl. Am fwy o wybodaeth am sut rydym yn prosesu eich data personol, a'ch hawliau mewn perthynas â hyn, ewch i'n https://arolygiaethgofal.cymru/sut-rydym-yn-defnyddioch-gwybodaeth-bersonol neu cysylltwch â ni am gopi papur.

Dychwelwch y ffurflen hon i’ch swyddfa leol AGC gyda’ch ffurflen gais.

Atodiad 3 Rhestr gyfeirio Diogelwch rhag Tân ar gyfer gwarchodwr plant

Rhestr gyfeirio diogelwch rhag tân

1.	Bwriad y wybodaeth ganlynol yw eich cynorthwyo i sicrhau eich bod wedi ymdrin â materion diogelwch tân cyn i arolygydd AGC ymweld â’ch cartref. Gofalwch fod y ffurflen hon ar 
gael pan fydd yr arolygydd yn ymweld â’ch cartref.
2.	Ni fydd ceisiadau i gofrestru gwarchodwr plant yn cael eu cyfeirio at y Gwasanaeth Tân fel arfer oni bai y bwriedir darparu gofal dros nos.
3.	Dylid llenwi’r holl flychau isod a bydd hyn yn cynorthwyo’r arolygydd i farnu a oes angen cysylltu â’r Gwasanaeth Tân.
4.	Pe byddai materion sy’n peri pryder ynglŷn â diogelwch rhag tân yn dod i’r amlwg yn ystod arolygiad, bydd AGC yn cysylltu â’r Gwasanaeth Tân lleol er mwyn eu trafod. Os penderfynir bod angen i’r Gwasanaeth Tân archwilio’r safle, bydd AGC yn anfon cais ysgrifenedig.
Llenwch y rhestr gyfeirio ganlynol

A ydych chi’n bwriadu darparu unrhyw ofal dros nos i blant a warchodir?	

Ydw  Nac ydw 	

A oes larwm mwg ar bob llawr a ddefnyddir ar gyfer gwarchod plant?	

Oes  Nac oes 	

A yw’n bosibl clywed sŵn unrhyw un o’r larymau mwg ym mhob rhan a ddefnyddir ar gyfer gwarchod plant?	

Ydy  Nac ydy 	

A ydych chi’n defnyddio unrhyw ran o’r cartref sydd uwchben y llawr gwaelod ar gyfer gwarchod plant?	

Ydw  Nac ydw 	

Os ydych, faint o loriau uwchben y llawr gwaelod yr ydych yn bwriadu eu defnyddio?	
     	

A yw’r grisiau yn dod i lawr i gyntedd neu goridor sy’n arwain at ddrws allan? 

Ydynt  Nac ydynt 	
(Er enghraifft, mae’n debygol na fydd yn dderbyniol i’r grisiau ddod i lawr i ystafell fyw, a bydd angen i AGC atgyfeirio i’r Gwasanaeth Tân neu bydd angen i chi ystyried cyfyngu ar y defnydd o ystafelloedd penodol o bosibl.)	

A ydych chi’n bwriadu defnyddio ystafell islawr ar gyfer gwarchod plant?

Os felly, a oes modd arall o fynd allan ohono?

A yw’r ffordd allan yn rhwydd i’w defnyddio mewn argyfwng?

Ydw  Nac ydw 

Oes  Nac oes 

Ydy  Nac ydy 	
A oes unrhyw beth anarferol am gynllun y cartref?	Oes  Nac oes 	

A oes gennych chi flanced dân gyda nod barcud BS arni?	
Oes  Nac oes 	

Ymhle y mae’r flanced hon yn cael ei chadw?	
    Oes  Nac oes 	

A oes gard priodol wedi’i osod ar bob math o wresogydd?	
Oes  Nac oes 	

A oes trefniadau digonol wedi eu sefydlu ar gyfer rheoli risg yn y mannau coginio? (Ystyriwch y defnydd o’r gegin wrth warchod plant.)	

Oes  Nac oes 	

A oes trefniadau digonol wedi eu sefydlu i gadw plant i ffwrdd o ddeunyddiau ysmygu?	

Oes  Nac oes 	

A yw’r dodrefn yn cydymffurfio â Rheoliadau Dodrefn a Dodrefnu 1989 ac a ydynt mewn cyflwr da? 
(Sicrhewch fod labeli o dan glustogau’r soffa, dim sbwng/llenwad yn y golwg ac ati)	

Ydynt  Nac ydynt 	

Nodwch yma unrhyw bryderon diogelwch rhag tân sydd gennych neu yr ydych yn dymuno eu trafod gydag arolygydd