Hysbysu AGC ynghylch ceisiadau/awdurdodiad dan y Trefniadau Diogelu rhag Colli Rhyddid (DoLS)
Gwybodaeth y gofynnir amdani dan Adran 31(1) Deddf Safonau Gofal 2000

Gellir defnyddio’r ffurflen hon i hysbysu AGC ynghylch ceisiadau am Awdurdodiad dan y Trefniadau Diogelu rhag Colli Rhyddid (DOLS). Mae canllawiau ar gyfer cwblhau a chyflwyno’r ffurflen hon ar gael ar wefan www.careinspectorate.wales 

Enw i’r defnyddiwr gwasanaeth:
	     	
Rhan 1: Y sefydliad:
Enw’r gwasanaeth:	     
	
Cyfeiriad y gwasanaeth:	     
	
Rhan 2: Rheswm dros yr hysbysiad:
At Ddefnydd y Swyddfa yn Unig:	Digwyddiad:		Datganiad byr ar natur y digwyddiad:	Dyddiad y digwyddiad: (dd/mm/bbbb)	
	Cais am Awdurdodiad dan y Trefniadau Diogelu rhag Colli Rhyddid: (DOLS)	     	     	
NOT39
	Brys:				
NOT40
	Safonol:				
	Canlyniad y cais am awdurdodiad Safonol:		     	     	

Rhan 3: Eraill y cysylltwyd â hwy:
Sefydliad:
	Dyddiad cysylltu: (dd/mm/bbbb)	
Corff Goruchwyliol – Nodwch enw’r awdurdod goruchwyliol ar gyfer y cais am awdurdodiad dan y Trefniadau Diogelu rhag Colli Rhyddid, y dyddiad y gwnaed y cais am awdurdodiad a’r rhif ffôn cyswllt ar gyfer y corff goruchwyliol:      	     	
Awdurdod Gwasanaethau Cymdeithasol sy’n gyfrifol am yr unigolyn – Rhowch enw’r awdurdod:      	     	
Bwrdd Iechyd Lleol sy’n gyfrifol am yr unigolyn 
– Rhowch enw’r bwrdd iechyd lleol:      	     	
Rhan 4: Ffurflen wedi’i chwblhau gan:
Enw:
	Teitl swydd:	Dyddiad: (dd/mm/bbbb)	
     	     	     	

Ffurflenni wedi’u cwblhau i gael eu hanfon:

1.	Trwy e-bost diogel at AGC.Cymorth@gov.wales

2.	Trwy bost wedi'i recordio at eich swyddfa AGC leol:

Arolygiaeth Gofal Cymru,
Adeiladau'r Llywodraeth,
Sarn Mynach,
Cyffordd Llandudno.
LL31 9RZ
Ffacs: 0872 437 7301	Arolygiaeth Gofal Cymru,
Adeilad Llywodraeth Cymru,
Parc Busnes,
Rhyd-y-car,
Merthyr Tudful.
CF48 1UZ
Ffacs: 0872 437 7302	Arolygiaeth Gofal Cymru,
Adeiladau'r Llywodraeth,
Teras Picton, 
Caerfyrddin.
SA31 3BT
Ffacs: 0872 437 7303	

Ar gyfer ymholiadau cyffredinol ffoniwch
0300 7900 126
Dylid anfon ffurflenni wedi’u cwblhau yn uniongyrchol at AGC ac nid aelodau penodol o staff 
Pwysig:
Rydym yn prosesu unrhyw wybodaeth bersonol a/neu sensitif sydd gennym amdanoch yn deg ac yn gyfreithlon, a byddwn ond yn holi am wybodaeth o'r fath pan fydd ei hangen arnom er mwyn cyflawni ein rôl. Am fwy o wybodaeth am sut rydym yn prosesu eich data personol, a'ch hawliau mewn perthynas â hyn, ewch i'n https://arolygiaethgofal.cymru/sut-rydym-yn-defnyddioch-gwybodaeth-bersonol neu cysylltwch â ni am gopi papur.