DEDDF SAFONAU GOFAL 2000
CAIS I GOFRESTRU YN RHEOLWR
CYNLLUN LLEOLI OEDOLION – RHAN 1A

Cwblhewch y ddogfen hon yn llawn, gan ddarparu dalenni gwybodaeth ychwanegol pan fo’n briodol.

Enw’r Cynllun:	     	

Enw’r Ymgeisydd:	     	

Ffurflen Gais Rheolwr

Rhowch

y Llun

Yma

(Diben yr adran hon yw cael gwybodaeth am unrhyw reolwr arfaethedig, a dylai ef/hi ei chwblhau) 

Bydd AGC angen llun diweddar maint pasbort, 
sy’n “debygrwydd gwir”. Cedwir hwn yn rhan o’ch cais.  

Mae’n ofynnol i chi hefyd ddarparu eich tystysgrif geni a thystysgrifau gwreiddiol eich cymwysterau proffesiynol, addysgol a galwedigaethol. Cewch gyflwyno eich cais drwy'r post a defnyddio Gwasanaeth Ardystio Dogfennau Swyddfa'r Post i ddarparu cadarnhad o'r dogfennau hyn - bydd angen i ni weld y dogfennau gwreiddiol ar ryw bwynt yn y broses gofrestru. Fel arall, cewch gyflwyno eich cais yn bersonol a dod â'r dogfennau hyn gyda chi. Byddai o gymorth pe byddech yn gallu gwneud apwyntiad gydag AGC a chaniatáu oddeutu awr ar gyfer y broses hon. Bydd eich dogfennau yn cael eu llungopïo a’u dychwelyd i chi. 
ADRAN A - GWYBODAETH GYFFREDINOL
Enw’r Cynllun Lleoli Oedolion: (arfaethedig)	     	

Enw llawn y Darparwr Cofrestredig (arfaethedig): 
(Bydd hwn naill ai’n sefydliad neu’n unigolyn) 	     	

Cyfeiriad llawn y cynllun: (arfaethedig)	     	
Cod Post:	     	

Rhif ffôn:	     	
Rhif ffôn symudol:	     	
Rhif Ffacs:	     	
Cyfeiriad e-bost:	     	

Nodwch gyfeiriad eich pencadlys
Cyfeiriad llawn: 
	     	
Cod Post:	     	

Rhif ffôn:	     	
Rhif ffôn symudol:	     	
Rhif Ffacs:	     	
Cyfeiriad e-bost:	     	

Enw’r Unigolyn Cyfrifol:	     	
A 1.4 Ticiwch gategorïau’r Defnyddwyr Gwasanaeth y bwriedir i’r cynllun eu cynorthwyo 

a)	Pobl ag anableddau dysgu	

b)	Pobl ag anableddau corfforol	

c)	Pobl sydd wedi colli/ â nam ar y synhwyrau	

ch) Arall (rhowch fanylion)	

Grŵp oedran	18-64  	65+  

A 1.5 Faint o leoliadau lleoli oedolion ydych chi’n bwriadu eu rheoli?  [     ]

ADRAN B – MANYLION YR YMGEISYDD
Nodwch eich teitl a’ch enw yn llawn:	     	

Dyddiad Geni:
(dd/mm/bbbb)	     	Man Geni:	     	

Cyfeiriad:

Cod Post:	     

     	

Rhif ffôn:	     	
Rhif ffôn symudol:	     	
Rhif Ffacs:	     	
Cyfeiriad e-bost:	     	

Dewis iaith ar gyfer cyfathrebu dros y ffôn: 
(ticiwch un blwch yn unig)	Cymraeg

Saesneg

	

Dewis iaith ar gyfer gohebiaeth ysgrifenedig: 
(gan gynnwys negeseuon e-bost a llythyron) 
(ticiwch un blwch yn unig)	Cymraeg

Saesneg

Y ddwy

	

Os mae eich cais yn cael ei dderbyn, bydd cyfweliad* yn cael ei gynnal fel rhan o’r broses cofrestru.  Ym mha iaith yr hoffech i’ch cyfweliad gael ei gynnal?  
(ticiwch un blwch yn unig)	Cymraeg 	
Saesneg 	

*Cwblhewch holiadur y cyfweliad person cymwys (gweler atodiad 1) a'i gyflwyno gyda’r cais hwn.	

Nodwch isod yr HOLL enwau neu enwau benthyg yr adnabuwyd chi wrthynt ar unrhyw adeg. Dechreuwch trwy roi eich enw teuluol a’r enwau a roddwyd i chi ar adeg eich geni 
Cael fy adnabod fel	O
(dd/mm/bbbb)	Hyd
(dd/mm/bbbb)	Y rheswm dros y newid	
     
	     	     	     	
     
	     	     	     	
     
	     	     	     	
     
	     	     	     	
     
	     	     	     	
Parhewch ar ddalen ar wahân os oes angen 
 dalen ar wahân ynghlwm, yn cynnwys y cyfnod  [     ] hyd [     ]

Os oes unrhyw un o’r canlynol yn berthnasol, darperwch y manylion isod:

•	Os ydych chi’n berchen neu wedi bod yn berchen ar sefydliad neu asiantaeth gofal arall neu os ydych wedi rheoli sefydliad neu asiantaeth o’r fath erioed
•	Os gwrthodwyd cofrestriad i chi 
Os diddymwyd eich cofrestriad 
Perchen	Rheolwr	
Natur a dyddiadau’r penderfyniad[au] cofrestru:	     	     	
Yr enw[au] yr adnabuwyd y gwasanaethau wrthynt: 	     	     	
Darperwch fanylion cyswllt ar gyfer pob awdurdod cofrestru dan sylw:	     	     	

Darperwch hanes galwedigaethol ar gyfer y cyfnod rhwng gadael yr ysgol a’r presennol. Gan ddechrau gyda’ch swydd gyntaf, nodwch y flwyddyn a’r mis ar gyfer pob newid mewn swydd. Yn ogystal, cewch amgáu CV Proffesiynol – wedi ei amgáu  

Pan fo unrhyw fylchau mewn cyflogaeth, rhowch ddigon o fanylion yn eich esboniad o’r amgylchiadau i’n galluogi i gynnal archwiliadau, os bydd angen. Gwnewch yn siŵr eich bod yn amlygu unrhyw brofiad yr ydych yn ystyried ei fod yn berthnasol i’r cais presennol, gan gynnwys unrhyw waith blaenorol a oedd yn ymwneud â gofalu am bobl, pa un a oedd yn daledig ai peidio. Nodwch enw a chyfeiriad unrhyw gyflogwr presennol ac enwau a chyfeiriadau unrhyw gyflogwyr blaenorol, yn ogystal â manylion unrhyw fusnes yr ydych yn ei reoli ar hyn o bryd neu yr ydych wedi ei redeg neu ei reoli. Os oedd unrhyw un o’ch dyletswyddau blaenorol yn ymwneud â gweithio gyda phlant neu oedolion sy’n agored i niwed, dylech nodi’r rhesymau llawn dros adael, ac egluro sut y gellid dilysu hynny
Galwedigaeth, gan gynnwys teitl y swydd	O
(dd/mm/bbbb)	Hyd
(dd/mm/bbbb)	Enw, cyfeiriad a rhif ffôn y cyflogwr	Y rheswm dros adael	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	
Parhewch ar ddalennau ar wahân, fel bo’r angen
Mae [     ] dalen ychwanegol ynghlwm
Cymwysterau Addysgol, Proffesiynol neu Alwedigaethol perthnasol
Cymwysterau a gyflawnwyd	Corff dyfarnu	Dyddiad y dyfarniad
(dd/mm/bbbb)	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
Parhewch ar ddalennau ar wahân, fel bo’r angen
Mae [     ] dalen ychwanegol ynghlwm
Manylion aelodaeth neu gofrestriad gyda sefydliadau neu gyrff proffesiynol neu rai eraill perthnasol
Sefydliad neu gorff proffesiynol	Dyddiad derbyn/cofrestru a’r dyddiad dod i ben
(dd/mm/bbbb)	Math neu lefel yr aelodaeth/cofrestriad	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
Parhewch ar ddalennau ar wahân, fel bo’r angen
Mae [     ] dalen ychwanegol ynghlwm
Hyfforddiant/cyrsiau sy’n berthnasol i’r cais hwn  
Dyddiad (dechrau a gorffen)	Teitl	A yw hwn yn gwrs achrededig?	Darparwr yr hyfforddiant	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Parhewch ar ddalennau ar wahân, fel bo’r angen. 
Mae [     ] dalen ychwanegol ynghlwm
Profiad gwaith perthnasol
Rhowch fanylion y profiad a’r gallu perthnasol sydd gennych a fydd yn eich galluogi i reoli’r Cynllun Lleoli Oedolion.

Rheoli’r math arbennig hwn o wasanaeth
     

	

Profiad o weithio gyda’r grŵp defnyddwyr gwasanaeth arfaethedig
     	

Rheoli a chefnogi gofalwyr oedolion a leolir
     	

Gweinyddu o ddydd i ddydd
     	
Parhewch ar ddalennau ar wahân, fel bo’r angen
Mae [     ] dalen ychwanegol ynghlwm 
ADRAN C – CANOLWYR
Rhowch enw a chyfeiriad dau unigolyn y gallwn gael tystlythyrau ganddynt. Mae’n rhaid i chi roi enw eich cyflogwr presennol neu ddiweddaraf ar gyfer eich tystlythyr cyntaf (Ystyr ‘cyflogwr presennol’ yw eich cyflogwr ar adeg cyflwyno’r cais hwn). Ni chaiff yr un o’r canolwyr hyn fod yn berthynas i chi. Mae’n rhaid i’r ddau ganolwr hyn allu rhoi eu barn ar eich sgiliau proffesiynol a’ch gallu i reoli cynllun lleoli oedolion. Mae’n rhaid i o leiaf un o’r canolwyr hyn fod wedi eich cyflogi am o leiaf 3 mis (os yw’n anymarferol cael tystlythyr o’r fath, eglurwch pam)
	Enw	Cyfeiriad	Rhif ffôn	
1.	     	     	     	
2.

	     	     	     	

ADRAN CH – DATGELIADAU A DATGANIADAU
Datganiad o Fudd 
A oes gennych chi unrhyw fudd ariannol neu reolaethol cyfredol mewn unrhyw sefydliad/asiantaeth arall?					Oes  	Nac Oes  
Deddf Ailsefydlu Troseddwyr 1974
Oherwydd natur cais i gofrestru, mae ymgeiswyr wedi eu heithrio o a.4(2) Deddf Ailsefydlu Troseddwyr 1974. Mae Gorchymyn (Eithriadau) 1975 (fel y’i diwygiwyd) Deddf Ailsefydlu Troseddwyr 1975 yn darparu nad oes gan ymgeiswyr hawl i gelu gwybodaeth  am euogfarnau na rhybuddion sydd, at ddibenion eraill, ‘wedi darfod’ dan Ddeddf 1974.
Noder: Mae'n rhaid i geisiadau gan bob unigolyn gael eu cefnogi gan ffurflen ddatganiad meddygol a chais Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd (DBS) wedi’i gwblhau (oni bai bod gan yr ymgeisydd dystysgrif Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd wedi'i chydlofnodi ar ran gweinidogion Cymru a’i fod wedi cofrestru gyda gwasanaeth diweddaru'r Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd). 
Mae'r ffurflen datganiad meddygol ar gael ar wefan www.arolygiaethgofal.cymru neu drwy gysylltu gyda'r swyddfa leol AGC.

Mae'n rhaid i ymgeiswyr gysylltu â ni bob tro i ofyn am ffurflen gais y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd, a hynny ar y rhif ffôn isod.

0300 7900 126

Pwysig: O 1 Ebrill 2018, bydd yn ofynnol i bob ymgeisydd dalu cost ei gais Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd (DBS).

Ffurflen Y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd wedi'i 
llenwi a'i chyflwyno?						Do   	Naddo    

A ydych chi'n tanysgrifio i Wasanaeth Diweddaru'r 
Gwasanaeth Diogelu a Gwahardd ar hyn o bryd?	Ydw 	Nac ydw  

Datganiad
Rwyf yn cyflwyno cais i gofrestru dan Ddeddf Safonau Gofal 2000, ac rwyf yn ardystio bod y wybodaeth a ddarparwyd yn y cais hwn yn gyflawn ac yn gywir, hyd eithaf fy ngwybodaeth a’m cred. Os caf fy nghofrestru, rwyf yn cytuno i gydymffurfio â’r gofynion cofrestru a nodir. Rwyf yn ymwybodol y byddai unrhyw Gofrestriad a ganiatawyd yn debygol o gael ei ddiddymu pe canfyddid fy mod wedi celu, hepgor neu gam-gynrychioli unrhyw ffeithiau yn y cais hwn, ac y gallwn fod yn agored i erlyniad.   

Wrth wneud y cais hwn i Gofrestru dan ddarpariaethau Deddf Safonau Gofal 2000, rwyf yn cytuno i gydymffurfio â’r Rheoliadau sy’n berthnasol i’r cynllun lleoli oedolion ac â’r Safonau Gofynnol Cenedlaethol perthnasol. 

Pwysig: 
Rydym yn prosesu unrhyw wybodaeth bersonol a/neu sensitif sydd gennym amdanoch yn deg ac yn gyfreithlon, a byddwn ond yn holi am wybodaeth o'r fath pan fydd ei hangen arnom er mwyn cyflawni ein rôl. Am fwy o wybodaeth am sut rydym yn prosesu eich data personol, a'ch hawliau mewn perthynas â hyn, ewch i'n Hysbysiad Preifatrwydd ar  https://arolygiaethgofal.cymru/sut-rydym-yn-defnyddioch-gwybodaeth-bersonol, neu cysylltwch â ni am gopi papur.

Llofnod:
	     	
Dyddiad:
	     	

ADRAN D – GOFYNION ERAILL

D 7.1	Mae’n rhaid amgáu’r eitemau canlynol hefyd gyda’r cais hwn i gofrestru. Os nad ydych yn darparu’r holl eitemau gofynnol, bydd yn golygu oedi wrth brosesu eich cais. 

Ffurflen gais datgeliad y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd wedi ei chwblhau yn llawn
Wedi ei hamgáu 	

Ffurflen awdurdodiad Datganiad Meddygol wedi ei chwblhau yn llawn
Wedi ei hamgáu	

Cwblhewch holiadur y cyfweliad person cymwys (gweler atodiad 1) a'i gyflwyno gyda’r cais hwn.

Cewch gyflwyno eich cais drwy'r post a defnyddio Gwasanaeth Ardystio Dogfennau Swyddfa'r Post i ddarparu cadarnhad o'r dogfennau hyn - bydd angen i ni weld y dogfennau gwreiddiol ar ryw bwynt yn y broses gofrestru. Fel arall, cewch gyflwyno eich cais yn bersonol a dod â'r dogfennau hyn gyda chi. Byddai o gymorth pe byddech yn gallu gwneud apwyntiad gydag AGC a chaniatáu oddeutu awr ar gyfer y broses hon. Bydd eich dogfennau yn cael eu llungopïo a’u dychwelyd i chi. 

(Atodiad 1)

HOLIADUR i YMGEISWYR PERSON ADDAS:
Eich enw:
	     	
Enw'r gwasanaeth/y gwasanaeth arfaethedig:
	     	
Enw'r darparwr:
	     	

Fi yw'r darpar:                                                                                        (Ticiwch)	

Rheolwr:	
	
Darparwr gwasanaeth: (unigolyn)	
	
Unigolyn Cyfrifol:	

Math o wasanaeth:                                                                                 (Ticiwch)	

Cartref gofal: 	

Cartref plant:	

Asiantaeth gofal cartref: 	

Asiantaeth nyrsys:	

Cynllun lleoli oedolion:	

Asiantaeth cymorth maethu/mabwysiadu:	

Gwasanaeth preswyl i deuluoedd:	

Pwysig:

Mae'r holiadur hwn yn rhan o'r prawf i brofi eich addasrwydd i ddarparu a/neu reoli gwasanaeth. Mae'n bwysig ichi feddwl yn ofalus am eich ymatebion gan y byddant yn cael eu hystyried a'u defnyddio fel tystiolaeth i gefnogi eich cais.

Rydym yn eich cynghori i ymgyfarwyddo â'r ddeddfwriaeth berthnasol sy'n gysylltiedig â maes eich gwasanaeth, gan gynnwys y Rheoliadau a'r Safonau Gofynnol Cenedlaethol. Dylech ystyried y Cod Ymarfer Proffesiynol a Deddf Hawliau Dynol 1998 hefyd.

Cwblhewch yr holiadur isod a'i gyflwyno gyda'ch cais gorffenedig. Ar ôl iddo gael ei gyflwyno, nodwch y bydd AGIC yn trin eich ymateb fel un gorffenedig ac ni fydd modd ychwanegu ato na gwneud unrhyw welliannau pellach iddo.

(Rydym yn argymell y dylech gyfyngu eich ymateb i bob cwestiwn i un ochr A4 neu tua 300 gair).

a. Datganiad o Ddiben* 
*Darparwch gopi o'ch datganiad o ddiben cyfredol gyda'ch ymateb, os gwelwch yn dda.
	
C. a1 Yn unol â’r rheoliadau, mae'n ofynnol i bob gwasanaeth fod â Datganiad o Ddiben. Pam fod hon yn ddogfen allweddol?
     

	
C. a2 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod y gwasanaeth yr ydych chi'n ei ddarparu/ei reoli'n gyson â'i Ddatganiad o Ddiben?
     	

b. Llesiant
	
C. b1 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod hawliau pobl yn cael eu hybu a'u bod yn ddiogel ac yn cael eu hamddiffyn rhag camdriniaeth ac esgeulustod?
      	
C. b2 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod pobl yn cael eu cefnogi i fod mor iach ag y gallant fod?
     

	

c. Gofal a Chymorth
	
C. c1 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod anghenion a hoffterau unigol pobl yn cael eu deall a'u rhagweld? 
     	
C. c2 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod pobl yn cymryd rhan weithgar mewn gwneud penderfyniadau ynglŷn â'r gwasanaeth y maent yn ei dderbyn?
     

	

Ch. Arweinyddiaeth a Rheolaeth
	
C. ch1 Disgrifiwch eich rôl a'ch cyfrifoldebau ynglŷn â recriwtio, datblygu a rheoli eich staff.
     	
C.ch2 (i) Sut mae eich profiad gwaith blaenorol wedi eich paratoi ar gyfer eich rôl bresennol a (ii) sut y byddwch chi'n cynnal eich dysgu a datblygu personol?
     	
C. ch3 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn gwerthuso ansawdd y gofal y mae pobl yn ei dderbyn yn eich gwasanaeth?
     

	

D. Yr Amgylchedd 
	
C. d1 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod yr amgylchedd yn y gwasanaeth yr ydych yn ei ddarparu/yn ei reoli yn ddiogel ac yn gallu diwallu anghenion y bobl sy'n defnyddio'r gwasanaeth fel unigolion ac ar y cyd?
     

	

A oes unrhyw faterion yr hoffech chi eu trafod yn y cyfweliad Person Addas?
	
     

	

Llofnodwch y datganiad hwn a nodwch y dyddiad:
Datganiad
Mae’r wybodaeth yr wyf i wedi ei darparu yn yr holiadur 'Person Addas' hwn ac mewn unrhyw ddogfennau atodedig yn wir, hyd eithaf fy ngwybodaeth a’m cred.  Yr wyf yn gwneud y datganiad hwn gan ddeall y gellir diddymu unrhyw gofrestriad sy’n deillio o’r cais hwn ac y gallwn fod yn agored i erlyniad, os darganfyddir fod unrhyw wybodaeth ffug neu gamarweiniol wedi'i chynnwys yn fwriadol. Yr wyf yn cadarnhau fod yr ymatebion uchod o'm heiddo fy hun. 

Llofnod:	     	Dyddiad:
(dd/mm/bbbb)	     	

Cofier: Darparwch gopi o'ch datganiad o ddiben cyfredol gyda'ch ymateb.