DEDDF SAFONAU GOFAL 2000
CAIS I GOFRESTRU
CYNLLUN LLEOLI OEDOLION: RHAN 1
Cynnwys Rhan 1 
Cwblhewch y ddogfen hon, gan ddarparu dalennau gwybodaeth ychwanegol ble'n briodol. Yn Adran B, dylai ymgeiswyr wneud y dewis perthnasol. Nid yw Adran D 4.6 yn berthnasol i awdurdodau unedol. 

Adran A          Gwybodaeth gyffredinol
                                         Adran B1        Cais gan unigolyn
Adran B2        Cais gan sefydliad
Adran B3        Cais gan awdurdod unedol
                                         Adran C          Gwybodaeth am yr ymgeisydd
Adran D          Manylion y busnes a'r safle
Adran E          Rheolwr cofrestredig arfaethedig
Adran F          Manylion staffio
Adran G         Gofynion eraill

Enw'r Cynllun:	     	

CAIS I GOFRESTRU CYNLLUN LLEOLI OEDOLION: RHAN 1

Gosodwch 

y llun

yma

Bydd angen llun diweddar o faint llun pasbort ar AGC, 
sy'n dangos "tebygrwydd gwirioneddol". Caiff hwn ei gadw
fel rhan o'ch cofrestriad.

Mae hefyd yn ofynnol i chi ddarparu eich tystysgrif geni a dogfennau gwreiddiol yn dangos eich cymwysterau proffesiynol, addysgol a galwedigaethol. Gallwch ymgeisio wyneb yn wyneb a dod â'r dogfennau hyn gyda chi. Bydd o gymorth os ydych yn gwneud apwyntiad ag AGC ac yn caniatáu rhyw awr ar gyfer y broses hon. Bydd eich dogfennau'n cael eu llungopïo a'u dychwelyd. 

Os oes well gennych anfon eich cais at AGC, amgaewch eich dogfennau, a fydd yn cael eu llungopïo a'u dychwelyd yn ddiogel.
ADRAN A              Gwybodaeth gyffredinol
Dylai pob ymgeisydd gwblhau'r adran hon

A 1.1	 

Enw a chyfeiriad y cynllun arfaethedig:
	     	
Cod post:	     	

Rhif ffôn:	     	

Rhif ffacs: 	     	

Cyfeiriad e-bost:	     	

Y dyddiad arfaethedig ar gyfer dechrau gweithredu:	     	

A 1.2	Pa rai o'r canlynol ydych chi'n bwriadu eu darparu?

Lleoliadau tymor canolig/hirdymor 			

Lleoliad tymor byr neu leoliad seibiant		

A 1.3	Ticiwch y mathau o ddefnyddiwr gwasanaeth rydych yn bwriadu rhoi cymorth iddynt
 
a)    Pobl ag anableddau dysgu		     	

b)    Pobl ag anableddau corfforol			

c) Pobl sydd wedi colli defnydd o'r synhwyrau/nam ar y synhwyrau			

d)	Arall (nodwch)	     	

e) 	Grŵp oedran:		18 i 64  		65+ 	

A 1.4	Atebwch naill ai (a) (b) neu (c)

a)	Ydych chi'n gwneud y cais hwn fel darparwr unigol?			
		
Neu mewn partneriaeth ag eraill? 	                              

Os felly, cwblhewch adran B1

neu 

b)	Ar ran sefydliad? 								

Os felly, cwblhewch adran B2

neu

c)	Ar ran awdurdod unedol?							

Os felly, cwblhewch adran B3

ADRAN B1	CAIS GAN UNIGOLYN

Os yw'r cynllun yn bartneriaeth, mae'n ofynnol i bob partner ddarparu'r wybodaeth hon.  
Llungopïwch a chwblhewch y adran hon.

B1 	1.1
Nodwch eich enw llawn:	     	

Nodwch unrhyw enwau eraill yr ydych wedi cael eich adnabod wrthynt: 	     	

Dyddiad geni:
(dd/mm/bbbb)	     	Man geni:	     	

Cyfeiriad: 
	     	
Cod post:	     	

Rhif ffôn:	     	

Rhif ffôn symudol:	     	

Rhif ffacs:	     	

Cyfeiriad e-bost: 	     	

Dewis iaith ar gyfer cyfathrebu 
Cymraeg

Saesneg

dros y ffôn: 
(ticiwch un blwch yn unig)

Dewis iaith ar gyfer gohebiaeth ysgrifenedig: 
Cymraeg

Saesneg

Y ddwy

(gan gynnwys negeseuon e-bost a llythyron) 
(ticiwch un blwch yn unig)	

Os mae eich cais yn cael ei dderbyn, bydd cyfweliad* yn cael ei gynnal fel rhan o’r broses cofrestru.  Ym mha iaith yr hoffech i’ch cyfweliad gael ei gynnal?  
(ticiwch un blwch yn unig)	Cymraeg 	
Saesneg 	

*Cwblhewch holiadur y cyfweliad person cymwys (gweler atodiad 3) a'i gyflwyno gyda’r cais hwn.	

B1 	1.2	Ydych chi'n bwriadu rheoli'r cynllun? 		   Ydw   Nac ydw 

Os “nac ydw”, rhowch fanylion eich rheolwr cofrestredig arfaethedig yn Adran E.
Mae angen cwblhau ffurflen gais Rheolwr Cofrestredig ar wahân hefyd (Ffurflen 1A).

Os “ydw”, dylech gwblhau Ffurflen 1A eich hun, er na fydd yn ofynnol i chi gofrestru fel y rheolwr.

B2.	CAIS GAN SEFYDLIAD: ELUSEN, SEFYDLIAD GWIRFODDOL NEU GWMNI COFRESTREDIG

Os ydych yn gwneud cais ar ran sefydliad, nodwch y manylion canlynol:
B2       1.1
Cyfeiriad llawn y swyddfa gofrestredig neu'r brif swyddfa:	     	
Cod post:	     	

Rhif Cwmni neu Rif Cofrestriad Elusen:	     	

Rhif ffôn:	     	

Rhif ffôn symudol:	     	

Rhif ffacs:	     	

Cyfeiriad e-bost/gwefan:	     	

Darpariaeth iaith y gwasanaeth arfaethedig
Cymraeg

Saesneg

Dwyieithog

(ticiwch un blwch yn unig)

Dewis iaith yr arolygiad 
Nodwch y bydd arolygwr sy'n siarad Cymraeg yn cael ei neilltuo, fel rheol, i gynnal arolygiad mewn gwasanaethau cyfrwng Cymraeg fel y bydd yn gallu sgwrsio â'r bobl sy’n defnyddio’r gwasanaeth.

Ar gyfer gwasanaethau Saesneg a dwyieithog yn unig
Cymraeg

Saesneg

Os bydd eich cais yn llwyddiannus a'ch bod yn bwriadu darparu gwasanaeth dwyieithog neu wasanaeth Saesneg, ym mha iaith 
yr hoffech gynnal yr arolygiad?  
(ticiwch un blwch yn unig)

Dewis iaith yr adroddiad arolygu cyhoeddedig 
Yn unol ag ein polisi cyhoeddi, cyhoeddir holl adroddiadau arolygu gwasanaethau cyfrwng Cymraeg a gwasanaethau dwyieithog yn Gymraeg a Saesneg ar ein gwefan. Cyhoeddir adroddiadau gwasanaethau cyfrwng Saesneg yn Saesneg yn unig, oni chyflwynir cais fel arall.   

Ar gyfer gwasanaethau Saesneg yn unig
Os bydd eich cais yn llwyddiannus a'ch bod yn bwriadu darparu 
gwasanaeth cyfrwng Saesneg, ticiwch y blwch os byddwch am i'r     
adroddiad gael ei gyhoeddi yn Gymraeg hefyd. 	

Os yw'r sefydliad yn rhan o Elusen Genedlaethol/Sefydliad Gwirfoddol neu Gwmni Daliannol Preifat, nodwch enw a chyfeiriad y swyddfa gofrestredig neu’r brif swyddfa. Darparwch y wybodaeth hon ar ffurf siart llif hefyd. 

Ticiwch os yw'r manylion ynghlwm	

B2 	1.2	Rhowch fanylion y Cyfarwyddwr/Cyfarwyddwyr, Rheolwr/Rheolwyr, ac Ysgrifennydd y Cwmni neu swyddogion cyffelyb y sefydliad isod (defnyddiwch ddalennau ychwanegol yn ôl yr angen)
Enw swyddog y sefydliad	Lleoliad	Safle a swydd yn y sefydliad	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	

B2 	1.3	Yr Unigolyn Cyfrifon yn y sefydliad
Nodwch enw llawn yr Unigolyn Cyfrifol:	     	

Swydd a ddalwyd gan yr Unigolyn Cyfrifol yn y sefydliad:	     	

Dyddiad geni:
(dd/mm/bbbb)	     	Man geni:	     	

Cyfeiriad (os yn wahanol i gyfeiriad y cynllun): 	     	
Cod post:	     	

Rhif ffôn:	     	
Rhif ffôn symudol:	     	
Rhif ffacs:	     	
Cyfeiriad e-bost:	     	

Iaith Cyfathrebu 
Dewis iaith ar gyfer cyfathrebu 
Cymraeg

Saesneg

dros y ffôn: 
(ticiwch un blwch yn unig)

Dewis iaith ar gyfer gohebiaeth ysgrifenedig
Cymraeg

Saesneg

Y ddwy

(gan gynnwys negeseuon e-bost a llythyron): 
(ticiwch un blwch yn unig)	

Os mae eich cais yn cael ei dderbyn, bydd cyfweliad* yn cael ei gynnal fel rhan o’r broses cofrestru.  Ym mha iaith yr hoffech i’ch cyfweliad gael ei gynnal?  
(ticiwch un blwch yn unig)	Cymraeg 	
Saesneg 	

*Unigolyn cyfrifol: Cwblhewch holiadur y cyfweliad person cymwys (gweler atodiad 3) a'i gyflwyno gyda’r cais hwn. 	

B2 	1.4	 Ydych chi wedi'ch cofrestru fel rheolwr neu ddarparwr ar hyn o bryd dan Ddeddf Safonau Gofal 2000 neu a ydych wedi gwneud cais i fod yn Unigolyn Cyfrifol mewn perthynas ag unrhyw gynllun neu leoliad gofal arall? 				Ydw 	Nac ydw  

Os YDW, rhowch fanylion:
     	

B2 	1.5 Oes gennych chi neu eich sefydliad fudd busnes neu fudd ariannol mewn unrhyw wasanaeth neu gynllun arall sy'n gofrestredig dan Ddeddf Safonau Gofal 2000 ar hyn o bryd? 	Oes 	Nac oes  

Os OES, rhowch fanylion:

     

	

B3 	CAIS GAN AWDURDOD UNEDOL
B3 	1.1
Enw'r awdurdod unedol:	     	

Adran gyfrifol yr awdurdod:	     	

Enw a theitl y Prif Swyddog:	     	

Prif gyfeiriad yr adran gyfrifol:	     	
Cod post:	     	

Rhif ffôn:	     	

Rhif ffacs:	     	

Cyfeiriad e-bost:	     	

Darpariaeth iaith y gwasanaeth arfaethedig
Cymraeg

Saesneg

Dwyieithog

(ticiwch un blwch yn unig)

Dewis iaith yr arolygiad: 
Nodwch y bydd arolygwr sy'n siarad Cymraeg yn cael ei neilltuo, fel rheol, i gynnal arolygiad mewn gwasanaethau cyfrwng Cymraeg fel y bydd yn gallu siarad â'r bobl sy’n defnyddio’r gwasanaeth.

Cymraeg

	
Saesneg

Ar gyfer gwasanaethau cyfrwng Saesneg a dwyieithog yn unig
Os bydd eich cais yn llwyddiannus a'ch bod yn bwriadu darparu gwasanaeth dwyieithog neu wasanaeth cyfrwng Saesneg, ym mha iaith 
yr hoffech gynnal yr arolygiad?  
(ticiwch un blwch yn unig)	

Dewis iaith ar gyfer cyfathrebu 
Cymraeg

Saesneg

dros y ffôn: 
(ticiwch un blwch yn unig)

Dewis iaith ar gyfer gohebiaeth 
ysgrifenedig: 
Cymraeg

Saesneg

Y ddwy

(gan gynnwys negeseuon e-bost a 
llythyron) 
(ticiwch un blwch yn unig)	

B3 	1.2	Unigolyn Cyfrifol yn yr awdurdod unedol

Nodwch enw llawn yr Unigolyn Cyfrifol:	     	

Swydd a ddalwyd gan yr Unigolyn Cyfrifol yn yr awdurdod unedol:	     	

Dyddiad geni:
(dd/mm/bbbb)	     	Man geni:	     	

Cyfeiriad (os yn wahanol i gyfeiriad y cynllun): 
	     	
Cod post:	     	

Rhif ffôn:	     	
Rhif ffacs:	     	
Rhif ffôn symudol:	     	
Cyfeiriad e-bost:	     	

Dewis iaith ar gyfer cyfathrebu 
Cymraeg

Saesneg

dros y ffôn: 
(ticiwch un blwch yn unig)

Cymraeg

Saesneg

Y ddwy

Dewis iaith ar gyfer gohebiaeth 
ysgrifenedig: 
(gan gynnwys negeseuon e-bost a 
llythyron) 
(ticiwch un blwch yn unig)	

Os mae eich cais yn cael ei dderbyn, bydd cyfweliad* yn cael ei gynnal fel rhan o’r broses cofrestru.  Ym mha iaith yr hoffech i’ch cyfweliad gael ei gynnal?  
(ticiwch un blwch yn unig)	Cymraeg 	
Saesneg 	

*Unigolyn cyfrifol: Cwblhewch holiadur y cyfweliad person cymwys (gweler atodiad 3) a'i gyflwyno gyda’r cais hwn. 	

B3 	1.3	Ydych chi wedi cofrestru dan Ddeddf Safonau Gofal 2000 ar hyn o bryd? 	     
                                                                                                                        Ydw   Nac ydw   

neu  ydych chi wedi gwneud cais i fod yn Unigolyn Cyfrifol mewn perthynas ag unrhyw 
gynllun neu leoliad gofal arall? 									     
                                                                                                                        Ydw   Nac ydw 
Os YDW, rhowch fanylion:
       

ADRAN C	    GWYBODAETH AM YR YMGEISYDD
Dylid cwblhau'r adran hon gan ymgeiswyr unigol, unigolion cofrestredig mewn sefydliadau ac awdurdodau unedol, ac, os yw'r cynllun yn bartneriaeth, gan bob partner.  Llungopïwch yn ôl yr angen.

C1.1	   Deddf Adsefydlu Troseddwyr 1974 

Oherwydd natur cais am gofrestriad, mae ymgeiswyr wedi'u heithrio rhag Adran 4(2) Deddf Adsefydlu Troseddwyr 1974. Mae Gorchymyn (Eithriadau) 1975 Deddf Adsefydlu Troseddwyr 1974 (fel y'i diwygiwyd) yn darparu nad oes gan ymgeiswyr hawl i gelu gwybodaeth am gollfarnau sydd “wedi darfod” at ddibenion eraill dan Ddeddf 1974. 

Cadarnhaf ar ran y sefydliad fy mod wedi darllen a deall y gofynion a nodir ym mharagraff 10, Atodlen 2 Rheoliadau Cofrestru Gofal Cymdeithasol a Gofal Iechyd Annibynnol (Cymru) 2002.

Llofnod:	     	Dyddiad:	     	
C1.2	  Hanes Galwedigaethol
Rhowch restr o enwau a chyfeiriadau eich holl gyflogwyr i gynnwys y cyfnod rhwng gadael yr ysgol a'r presennol, gan ddechrau gyda'ch cyflogwr presennol. Os ydych wedi gweithio gyda phlant neu oedolion agored i niwed yn flaenorol, esboniwch yn llawn pam y daeth eich cyflogaeth i ben. Lle ceir bylchau mewn cyflogaeth, rhowch ddigon o fanylion wrth esbonio'r amgylchiadau i alluogi cynnal gwiriadau os oes angen. Dylech gynnwys manylion unrhyw fusnes neu fusnesau yr ydych yn eu rhedeg neu y buoch yn eu rhedeg ar unrhyw adeg yn y gorffennol. 

Gellir atodi Curriculum Vitae cyfredol, ond rhaid cwblhau'r adran hon hefyd

Swydd
Gan gynnwys teitl swydd ac ystod a chwmpas cyfrifoldebau	O

(mm/bb)	I

(mm/bb)	Enw, cyfeiriad
a rhif ffôn
y cyflogwr	Rheswm dros adael	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	
Defnyddiwch ddalennau ychwanegol yn ôl yr angen
Mae [     ] dalen ychwanegol ynghlwm   CV ynghlwm  
C1.3	Cymwysterau Addysgol, Proffesiynol neu Alwedigaethol
Sicrhewch eich bod yn rhestru eich holl gymwysterau perthnasol
Cymwysterau a enillwyd	Corff dyfarnu	Dyddiad y dyfarniad
(dd/mm/bbbb)	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
Defnyddiwch ddalen ychwanegol os oes angen. 
[     ] dalen ychwanegol ynghlwm ar gyfer y cyfnod [     ] i [     ]
C1.4	Manylion aelodaeth neu gofrestriad gyda sefydliadau neu gyrff proffesiynol, neu unrhyw sefydliad neu gorff arall sy’n berthnasol, gan gynnwys Cyngor Gofal Cymru.
Sefydliad neu gorff proffesiynol	Dyddiad:	Math o aelodaeth/cofrestriad	
	Derbyniwyd/cofrestrwyd
(dd/mm/bbbb)	Dyddiad dod i ben
(dd/mm/bbbb)		
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Defnyddiwch ddalen ychwanegol os oes angen. 

[     ] dalen ychwanegol ynghlwm ar gyfer y cyfnod   [     ] i [     ]
C1.5	Canolwyr
Rhowch enwau a chyfeiriadau dau unigolyn y gallwn geisio geirda ganddynt. Mae’n rhaid i chi roi enw eich cyflogwr presennol neu ddiweddaraf ar gyfer eich tystlythyr cyntaf (Ystyr ‘cyflogwr presennol’ yw eich cyflogwr ar adeg cyflwyno’r cais hwn). Ni all unrhyw un o'r rhain fod yn berthynas i chi. Rhaid i'r ddau ganolwr hyn fod yn gallu gwneud sylw ar eich addasrwydd a'ch sgiliau a chymhwysedd proffesiynol sy'n berthnasol i weithredu'r cynllun arfaethedig. Rhaid i o leiaf un o'r canolwyr hyn fod wedi eich cyflogi am isafswm o dri mis. 

	Enw a theitl swydd	Cyfeiriad a rhif ffôn	Perthynas y canolwr â'r ymgeisydd	
1.	     	     	     	
2.	     	     	     	
C1.6	Os oes unrhyw rai o'r canlynol yn berthnasol, rhowch y manylion isod.
•	Os ydych, neu erioed wedi bod, yn rheolwr neu berchen ar sefydliad gofal neu gynllun cofrestredig arall
•	Os yw cofrestriad wedi cael ei wrthod i chi
•	Os yw eich cofrestriad wedi cael ei ddiddymu
                                                                                             Perchennog                                           	Rheolwr	
Natur a dyddiadau'r penderfyniad/penderfyniadau ynglŷn â chofrestriad:	     	     	
Enw/enwau’r gwasanaethau:	     	     	
Rhowch fanylion cyswllt ar gyfer pob awdurdod cofrestru perthnasol:	     	     	
Enw'r unigolyn sy'n ymdrin â rheoleiddio eich gwasanaeth: 	     	     	

ADRAN D	MANYLION Y BUSNES A'R SAFLE
D1.1	Cwblhewch y tabl canlynol ac atodwch gopïau o'r polisïau neu dystysgrifau yswiriant perthnasol at eich cais: 
Yswiriant	Yswiriwr	Swm yswiriedig	Dyddiad dod i ben
(dd/mm/bbbb)	Copi (ticiwch)	
Atebolrwydd Cyflogwyr: 	     	     	     		
Atebolrwydd Cyhoeddus:	     	     	     		
Indemniad Proffesiynol:	     	     	     		

D1.2 	Os yw'r cais ar ran sefydliad, rhowch gopïau o'r ddau adroddiad blynyddol diwethaf. 		Copïau ynghlwm  

D1.3	Os ydych yn bwriadu rhedeg eich busnes o gyfeiriad busnes penodol, rhowch fanylion yr ymgynghoriadau gyda Rheoleiddwyr eraill   (os yn berthnasol).

Dyddiad cymeradwyo'r cynigion gan Iechyd yr Amgylchedd: (dd/mm/bbbb)
	     

Prawf dogfennol ynghlwm		
Dyddiad cymeradwyo'r cynigion gan yr Awdurdod Tân:
(dd/mm/bbbb)	     

Prawf dogfennol ynghlwm		
Dyddiad cyflwyno caniatâd cynllunio:
(dd/mm/bbbb)	     

Prawf dogfennol ynghlwm		
Dyddiad cymeradwyo'r cynigion gan yr adran Rheoli Adeiladu: (dd/mm/bbbb)
	     

Prawf dogfennol ynghlwm		

D1.4 	Oes unrhyw unigolyn wedi'i gofrestru ar hyn o bryd i ddarparu unrhyw wasanaeth gofal arall o neu 
mewn cysylltiad â safle'r cynllun arfaethedig? Oes   Nac oes  

Os “Oes”, disgrifiwch natur y cofrestriad presennol
     	

Oes unrhyw gais arall yn yr arfaeth?					Oes              Nac oes  

Rhowch enw, cyfeiriad a rhif ffôn yr Awdurdod Cofrestru:	     	

Enw'r unigolyn sy'n ymdrin â rheoleiddio eich gwasanaeth:	     

D1.5	Oes unrhyw ran o'r safle'n cael ei ddefnyddio at unrhyw ddibenion eraill?	Oes  Nac oes  

Os “Oes”, nodwch yr HOLL ddibenion y mae unrhyw ran o'r safle'n cael ei ddefnyddio ar eu cyfer a manylion sut y mae mynediad yn cael ei rwystro i ddeiliaid eraill
     
	
D1.6	Perchnogaeth Eiddo (ddim yn berthnasol i awdurdodau unedol)
Rhowch fanylion statws safle'r cynllun.

Ydy'r safle:

a)	Yn eiddo i'r cynllun/sefydliad?			Ydy     Nac ydy  	
b)	Wedi'i forgeisio gan y cynllun/sefydliad?		Ydy      Nac ydy  	
c)	Yn cael ei rentu gan y cynllun/sefydliad?		Ydy      Nac ydy  	
d)	Yn cael ei brydlesu gan y cynllun/sefydliad?	Ydy      Nac ydy  	

Os mai “Ydy” oedd yr ateb i a) neu b), rhowch fanylion prynu a morgais ynghlwm â'r cais.		Ynghlwm 

Os mai “Ydy” oedd yr ateb i c) neu d), rhowch fanylion telerau ac amodau, gan gynnwys hyd a threfniadau adnewyddu ynghyd â chopi o'r cytundeb prydles/tenantiaeth.	                                                           Ynghlwm 

     
	
D1.7 	Cyfleusterau
Nodwch pa rai o’r canlynol sydd ar gael ar safle eich cynllun.

•	Ystafell gyfweld/cyfarfod						Oes 	Nac oes 

•	Ystafell hyfforddiant							Oes 	Nac oes 

•	Mynediad i staff/defnyddwyr gwasanaeth/ymwelwyr anabl    	Oes 	Nac oes 

•	System larwm diogelwch						Oes 	Nac oes 

•	A yw ar agor yn ystod oriau swyddfa arferol				Ydy 	Nac ydy 

•	Trefniadau ar gyfer cyswllt mewn argyfwng y tu allan i oriau        Oes       Nac oes 

•	Cyfleusterau ar gyfer storio cofnodion				Oes 	Nac oes 

D1.8 	Rhowch fanylion unrhyw gyfleusterau eraill sydd ar gael
     

	

ADRAN E	 RHEOLWR COFRESTREDIG ARFAETHEDIG
NODER: Bydd angen cyflwyno cais ar wahân ar gyfer Rheolwr Cofrestredig yn Rhan 1A
E1.1
Nodwch eich enw llawn:
	     	

Dyddiad geni:
(dd/mm/bbbb)	     	Man geni:	     	

Cyfeiriad cartref: 

	     	
Cod post:	     	

Cyfeiriad y swyddfa (os yn wahanol i gyfeiriad y cynllun):
	     	
Cod post:	     	

Rhif ffôn:	     	

Rhif ffôn symudol:	     	

Rhif ffacs:	     	

Cyfeiriad e-bost:	     	
E1.2	Trefniadau Rheoli
Disgrifiwch a darparwch siart lif o'r berthynas reoli rhwng yr Unigolyn Cyfrifol a Rheolwr Cofrestredig y cynllun (os nad yw'r Unigolyn Cyfrifol yn Rheolwr Cofrestredig hefyd)

     

	

ADRAN F	  Manylion staff
F1.1	Rhowch gyfanswm y staff a fydd yn cael eu cyflogi [     ] 
F1.2
Enw a dyddiad geni'r aelod staff	Cymwysterau
a phrofiad	Teitl swydd
Swyddogaethau
a chyfrifoldebau	Amser llawn/rhan amser ac oriau gwaith	Wedi derbyn yr holl wybodaeth sy'n ofynnol gan Atodlen 3 Rheoliadau Cynlluniau Lleoli Oedolion (Cymru) 2004
(Do/Naddo)	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	

Defnyddiwch ddalennau ychwanegol os oes angen.   [     ] Dalennau ychwanegol ynghlwm 

NODER – Fel yr unigolyn sy'n gyfrifol am fusnes y cynllun, rhaid i chi sgrinio eich holl staff i'r safon ofynnol. I wneud hyn, bydd angen i chi fod wedi cofrestru â'r Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd. Gellir cysylltu â'r gwasanaeth naill ai yn: Disclosure and Barring Service Registration Team, PO Box 110, Liverpool, L69 3JD, Llinell Gwybodaeth am Gofrestru 0870 90 90 811 neu ar 
https://www.gov.uk/government/organisations/disclosure-and-barring-service/about 

Neu gallwch gofrestru gyda chorff “ymbarél” sydd wedi cofrestru â'r Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd a chynnal eich gwiriadau trwy'r corff hwnnw. Dylai eich cymdeithas fasnach genedlaethol neu leol allu rhoi manylion unrhyw drefniadau lleol i chi. Fe all AGC ofyn i chi ddangos eich bod wedi gwirio cefndiroedd yr holl staff i'r safon ofynnol ar unrhyw adeg.  

Dylech fod yn ymwybodol hefyd o ddarpariaethau Rhan VII Deddf Safonau Gofal 2000 mewn perthynas â'r rhestr, a gedwir gan y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd, o unigolion y bernir eu bod yn anaddas i weithio gydag oedolion agored i niwed.  Mae’n drosedd i unrhyw un sy’n ymddangos ar y rhestr Datgelu a Gwahardd hon yn fwriadol wneud cais am waith, cynnig gwneud gwaith, derbyn gwaith, neu wneud unrhyw waith mewn sefyllfa gofal.

Dylid cadw cofnod o dystysgrifau'r Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd nes iddynt gael eu harolygu gan AGC. 

F1.3	Llofnodwch y datganiad canlynol:
Cadarnhaf fy mod wedi darllen a deall y gofynion a nodir ym Mharagraff 10, Atodlen 2 o Reoliadau Cofrestru Gofal Cymdeithasol a Gofal Iechyd Annibynnol (Cymru) 2002, a fy mod yn deall mai fy nghyfrifoldeb i yw sicrhau fy mod yn derbyn y tystysgrifau Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd ar gyfer pob unigolyn sy'n gweithio yn y cynllun neu y bwriedir iddo weithio yn y cynllun. Byddaf yn cadw cofnod o wiriadau'r Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd ac yn sicrhau bod y cofnod hwn ar gael i'w arolygu gan Lywodraeth Cymru os yw hynny'n ofynnol.  

Llofnod:	     	Dyddiad:	     	

ADRAN G	     GOFYNION ERAILL
Noder: Mae'n rhaid i geisiadau gan bob unigolyn gael eu cefnogi gan ffurflen ddatganiad meddygol a chais Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd wedi’i gwblhau (oni bai bod gan yr ymgeisydd dystysgrif Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd wedi'i chydlofnodi ar ran gweinidogion Cymru a’i fod wedi cofrestru gyda gwasanaeth diweddaru'r Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd). 
Mae'r ffurflen datganiad meddygol ar gael ar wefan www.arolygiaethgofal.cymru neu drwy gysylltu  gyda'r swyddfa leol AGC.
 
Mae'n rhaid i ymgeiswyr gysylltu â ni bob tro i ofyn am ffurflen gais y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd, a hynny ar y rhif ffôn yma: 0300 7900 126

Pwysig: O 1 Ebrill 2018, bydd yn ofynnol i bob ymgeisydd dalu cost ei gais Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd (DBS).

Mae'n ofynnol i chi ddod â'r wybodaeth y cyfeirir ati yn y llythyr Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd amgaeedig er mwyn i ni allu cyflawni gofynion cydlofnodi'r Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd. Os ydych yn ymgeisio wyneb yn wyneb, efallai y gallwch wneud hyn ar yr un pryd.  

Bydd angen i chi gyflwyno cadarnhad o'ch gwiriad adnabod ynghyd â'ch cais wedi ei gwblhau. Bydd angen i chi gwreiddiol gyflwyno eich tystysgrif Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd.

G1.1	Rhaid cyflwyno'r eitemau canlynol hefyd gyda Rhan 1 a 2 o'r cais hwn am gofrestriad. Bydd methu â darparu'r holl eitemau gofynnol yn arwain at oediad wrth brosesu eich cais. 

•	Rhan 1A

•	Rhan 2
Bydd y rhan hon yn benodol i'ch categori gwasanaeth arfaethedig, ac mae'n ffordd o ddarparu tystiolaeth eich bod yn gallu bodloni'r holl reoliadau perthnasol.

•	Ffurflen gais y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd wedi ei chwblhau Amgaeedig	

•	Ffurflen awdurdodi Datganiad Meddygol wedi ei chwblhau         Amgaeedig	 

•	Gwybodaeth ariannol ofynnol (ddim yn berthnasol i awdurdodau unedol)
(Gweled atodiad 1 & 2/2a)

Cyfrifon Blynyddol Dwy Flynedd     	Amgaeedig  
Cynllun Busnes   	Amgaeedig 
Caniatâd ar gyfer geirda gan y banc     	Amgaeedig  
Unigolyn cyfrifol: Cwblhewch holiadur y cyfweliad person cymwys (gweler atodiad 3) a'i gyflwyno gyda’r cais hwn.
Dychwelwch eich ffurflen gais, wedi'i llenwi, ynghyd â'r holl ddogfennau y gofynnir amdanynt, i swyddfa leol Arolygiaeth Gofal Cymru.
Datganiad

Mae'r wybodaeth rwyf wedi'i darparu yn rhannau 1 a 2 o'r ffurflen gais hon ac mewn unrhyw ddogfennau ynghlwm, hyd eithaf fy ngwybodaeth a'm cred, yn ddisgrifiad cywir a chyflawn o'r cynllun yr wyf i/yr ydym ni'n ymgeisio i gofrestru i'w gynnal. Yr wyf/yr ydym yn deall y gellir diddymu unrhyw gofrestriad sy’n deillio o’r cais hwn ac y gallwn/gallem fod yn agored i erlyniad os darganfyddir fy mod/ein bod yn fwriadol wedi celu neu hepgor gwybodaeth.   

Wrth wneud y cais hwn am gofrestriad dan ddarpariaethau Deddf Safonau Gofal 2000, rwyf yn cytuno i gydymffurfio â'r rheoliadau sy'n berthnasol i'r cynllun a'r Safonau Gofynnol Cenedlaethol perthnasol.

Pwysig: 
Rydym yn prosesu unrhyw wybodaeth bersonol a/neu sensitif sydd gennym amdanoch yn deg ac yn gyfreithlon, a byddwn ond yn holi am wybodaeth o'r fath pan fydd ei hangen arnom er mwyn cyflawni ein rôl. Am fwy o wybodaeth am sut rydym yn prosesu eich data personol, a'ch hawliau mewn perthynas â hyn, ewch i'n Hysbysiad Preifatrwydd ar  https://arolygiaethgofal.cymru/sut-rydym-yn-defnyddioch-gwybodaeth-bersonol, neu cysylltwch â ni am gopi papur.

Llofnod:	     	Dyddiad:	     	

Llofnod:	     	Dyddiad:	     	

Ymgeisydd/ymgeiswyr unigol neu Unigolyn Cyfrifol ar ran y sefydliad

(Atodiad 1)
Arolygiaeth Gofal Cymru
Deddf Safonau Gofal 2000 – Proses Gofrestru
Rheoliadau Cynlluniau Lleoli Oedolion (Cymru) 2004
Gwybodaeth Ariannol
Mae Rheoliad 27 o Reoliadau Cynlluniau Lleoli Oedolion (Cymru) 2004 yn mynnu bod y darparwr/wraig cofrestredig yn sicrhau bod y cynllun yn ariannol hyfyw at y diben o gyflawni ei nodau ac amcanion. 

Fel rhan o’r broses gofrestru, rhaid darparu’r dogfennau a ganlyn:

1.	Cynllun busnes sy’n cwmpasu dwy flynedd gyntaf (neu nesaf) weithrediad y gwasanaeth arfaethedig, gan gynnwys rhagamcanion llif arian.
2.	Os yw’r ymgeisydd yn sefydliad corfforedig, gopïau o’r ddau adroddiad a set o gyfrifon blynyddol diwethaf y bu’n ofynnol i’r sefydliad eu cynhyrchu.  Pan fo’r sefydliad corfforedig yn is-gwmni i brif gwmni, enw a chyfeiriad y swyddfa gofrestredig neu’r brif swyddfa a dau adroddiad blynyddol diwethaf (os oes rhai) y prif gwmni ac unrhyw is-gwmni arall i’r prif gwmni hwnnw.
3.	Copi o dystysgrif yswiriant sy’n darparu sicrwydd yswiriant mewn perthynas ag unrhyw atebolrwydd y gellir ei wynebu, o bosibl, mewn perthynas â marwolaeth, anaf, atebolrwydd cyhoeddus, difrod neu golled arall.

Os gwelwch yn dda, wnewch chi amgáu’r dogfennau uchod pan fyddwch yn cyflwyno eich cais.

Yn ogystal, a wnewch chi lenwi a llofnodi’r llythyr(au) drafft sydd ynghlwm at eich Bancwr (Bancwyr) a’u hanfon i’r banc yn ddi-oed (Gweled atodiad 2/2a isod).

D.S. Cofiwch amgáu copi o Ddatganiad o Ddiben y cynllun gyda'r llythyr(au)

 (Atodiad 2)
Arolygiaeth Gofal Cymru
Gwybodaeth Ariannol (Ymgeisydd unigol)
Cwbl Gyfrinachol
A       (Enw'r banc)

      (Cyfeiriad banc)

Yr wyf wedi gwneud cais i ddarparu Cynllun Lleoli Oedolion yn unol â Deddf Safonau Gofal 2000.

Mae angen i Arolygiaeth Gofal Cymru (AGC) wybod fy mod ar seiliau ariannol cadarn a fy mod wedi ymgynghori'n llawn â'r sawl sy'n fy nghefnogi'n ariannol.

Yr wyf felly yn eich awdurdodi i ddarparu'r wybodaeth isod i AGC:

•	Amcan o fy sefyllfa ariannol.
•	Datganiad yn nodi a yw'r sawl sy'n gyfrifol (sef fi, yr ymgeisydd) wedi mynd yn fethdalwr, neu a atafaelwyd ei ystâd trwy orchymyn neu a yw wedi gwneud unrhyw gyfaddawd neu drefniant gyda'i gredydwyr, neu wedi rhoi gweithred ymddiriedaeth iddynt.
Datganiad ynghylch fy ngallu i sicrhau ei bod yn ymarferol o safbwynt ariannol i'r sefydliad gyflawni'r amcanion a nodwyd yn ei Ddatganiad o Ddiben. 

Llofnod:      

Enw wedi'i brintio:      

Dyddiad:      

Enw'r unigolyn neu'r cwmni:      

Rhif cofrestru’r cwmni:      

Prif swyddfa neu’r swyddfa gofrestredig cyfeiriad:      

Enw/enwau ar y cyfrif:      

Rhif/rhifau'r cyfrif:      

Dylid anfon yr wybodaeth uchod at……..(Ymgeisydd: dileer yn ôl yr angen)
Arolygiaeth Gofal Cymru
Adeiladau'r Llywodraeth
Sarn Mynach
Cyffordd Llandudno
LL31 9RZ	Arolygiaeth Gofal Cymru
Adeilad Llywodraeth Cymru
Parc Busnes Rhyd-y-car
Merthyr Tudful
CF48 1UZ      	Arolygiaeth Gofal Cymru
Adeiladau'r Llywodraeth
Teras Picton 
Caerfyrddin
SA31 3BT	

(Atodiad 2a)
Arolygiaeth Gofal Cymru
Gwybodaeth Ariannol (Sefydliad corfforedig)
Cwbl Gyfrinachol

A       (Enw'r banc)

      (Cyfeiriad)

Mae (Ymgeisydd: rhowch enw llawn y Sefydliad corfforedig yma)       wedi ymgeisio i redeg Cynllun Lleoli Oedolion dan Ddeddf Safonau Gofal 2000.

Mae angen i Arolygiaeth Gofal Cymru fodloni’i hun bod y sefydliad a enwir uchod yn gyllidol gadarn a’i fod wedi ymgynghori yn llawn â’i gefnogwyr ariannol.

Ar ran y sefydliad a enwir uchod yr wyf felly yn eich awdurdodi i roi sylwadau i Arolygiaeth Gofal Cymru ynghylch statws ariannol y sefydliad.

Llofnod:      

Enw wedi'i brintio:      

Dyddiad:      

Enw'r unigolyn neu'r cwmni:      

Rhif cofrestru’r cwmni:      

Prif swyddfa neu’r swyddfa gofrestredig cyfeiriad:      

Enw/enwau ar y cyfrif:      

Rhif/rhifau'r cyfrif:      

Dylid anfon yr wybodaeth uchod at……..(Ymgeisydd: dileer yn ôl yr angen)

Arolygiaeth Gofal Cymru
Adeiladau'r Llywodraeth
Sarn Mynach
Cyffordd Llandudno
LL31 9RZ	Arolygiaeth Gofal Cymru
Adeilad Llywodraeth Cymru
Parc Busnes Rhyd-y-car
Merthyr Tudful
CF48 1UZ      	Arolygiaeth Gofal Cymru
Adeiladau'r Llywodraeth
Teras Picton 
Caerfyrddin
SA31 3BT	

(Atodiad 3)

HOLIADUR i YMGEISWYR PERSON ADDAS:

Eich enw:
	     	
Enw'r gwasanaeth/y gwasanaeth arfaethedig:
	     	
Enw'r darparwr:
	     	

Fi yw'r darpar:                                                                                          (Ticiwch)	

Rheolwr:	
	
Darparwr gwasanaeth: (unigolyn)	
	
Unigolyn Cyfrifol:	

Math o wasanaeth:                                                                                   (Ticiwch)	

Cartref gofal: 	

Cartref plant:	

Asiantaeth gofal cartref: 	

Asiantaeth nyrsys:	

Cynllun lleoli oedolion:	

Asiantaeth cymorth maethu/mabwysiadu:	

Gwasanaeth preswyl i deuluoedd:	

Pwysig:

Mae'r holiadur hwn yn rhan o'r prawf i brofi eich addasrwydd i ddarparu a/neu reoli gwasanaeth. Mae'n bwysig ichi feddwl yn ofalus am eich ymatebion gan y byddant yn cael eu hystyried a'u defnyddio fel tystiolaeth i gefnogi eich cais.

Rydym yn eich cynghori i ymgyfarwyddo â'r ddeddfwriaeth berthnasol sy'n gysylltiedig â maes eich gwasanaeth, gan gynnwys y Rheoliadau a'r Safonau Gofynnol Cenedlaethol. Dylech ystyried y Cod Ymarfer Proffesiynol a Deddf Hawliau Dynol 1998 hefyd.

Cwblhewch yr holiadur isod a'i gyflwyno gyda'ch cais gorffenedig. Ar ôl iddo gael ei gyflwyno, nodwch y bydd AGIC yn trin eich ymateb fel un gorffenedig ac ni fydd modd ychwanegu ato na gwneud unrhyw welliannau pellach iddo.

(Rydym yn argymell y dylech gyfyngu eich ymateb i bob cwestiwn i un ochr A4 neu tua 300 gair).

a. Datganiad o Ddiben* 
*Darparwch gopi o'ch datganiad o ddiben cyfredol gyda'ch ymateb, os gwelwch yn dda.
	
C. a1 Yn unol â’r rheoliadau, mae'n ofynnol i bob gwasanaeth fod â Datganiad o Ddiben. Pam fod hon yn ddogfen allweddol?
     

	
C. a2 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod y gwasanaeth yr ydych chi'n ei ddarparu/ei reoli'n gyson â'i Ddatganiad o Ddiben?
     	

b. Llesiant
	
C. b1 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod hawliau pobl yn cael eu hybu a'u bod yn ddiogel ac yn cael eu hamddiffyn rhag camdriniaeth ac esgeulustod?
      	
C. b2 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod pobl yn cael eu cefnogi i fod mor iach ag y gallant fod?
     

	

c. Gofal a Chymorth
	
C. c1 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod anghenion a hoffterau unigol pobl yn cael eu deall a'u rhagweld? 
     	
C. c2 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod pobl yn cymryd rhan weithgar mewn gwneud penderfyniadau ynglŷn â'r gwasanaeth y maent yn ei dderbyn?
     

	

ch. Arweinyddiaeth a Rheolaeth
	
C. ch1 Disgrifiwch eich rôl a'ch cyfrifoldebau ynglŷn â recriwtio, datblygu a rheoli eich staff.
     	
C.ch2 (i) Sut mae eich profiad gwaith blaenorol wedi eich paratoi ar gyfer eich rôl bresennol a (ii) sut y byddwch chi'n cynnal eich dysgu a datblygu personol?
     	
C. ch3 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn gwerthuso ansawdd y gofal y mae pobl yn ei dderbyn yn eich gwasanaeth?
     

	

d.Yr Amgylchedd 
	
C. d1 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod yr amgylchedd yn y gwasanaeth yr ydych yn ei ddarparu/yn ei reoli yn ddiogel ac yn gallu diwallu anghenion y bobl sy'n defnyddio'r gwasanaeth fel unigolion ac ar y cyd?
     

	

A oes unrhyw faterion yr hoffech chi eu trafod yn y cyfweliad Person Addas?
	
     

	

Llofnodwch y datganiad hwn a nodwch y dyddiad
Datganiad
Mae’r wybodaeth yr wyf i wedi ei darparu yn yr holiadur 'Person Addas' hwn ac mewn unrhyw ddogfennau atodedig yn wir, hyd eithaf fy ngwybodaeth a’m cred.  Yr wyf yn gwneud y datganiad hwn gan ddeall y gellir diddymu unrhyw gofrestriad sy’n deillio o’r cais hwn ac y gallwn fod yn agored i erlyniad, os darganfyddir fod unrhyw wybodaeth ffug neu gamarweiniol wedi'i chynnwys yn fwriadol. Yr wyf yn cadarnhau fod yr ymatebion uchod o'm heiddo fy hun. 

Llofnod:	     	Dyddiad:
(dd/mm/bbbb)	     	

Cofier: Darparwch gopi o'ch datganiad o ddiben cyfredol gyda'ch ymateb.