DEDDF SAFONAU GOFAL 2000
CAIS I GOFRESTRU FEL ASIANTAETH FAETHU  -  RHAN 1

Enw'r Ymgeisydd:  	      	

Mae’n ofynnol i’r cais hwn gael ei gyflwyno yn bersonol gan yr Unigolyn Cyfrifol (ar gyfer sefydliad corfforedig) neu gan y Darparwr Cofrestredig arfaethedig.  Gofynnir iddynt gyflwyno ar yr adeg hon eu ffurflen gais gyflawn a’u tystysgrif geni a phrawf cadarnhaol o bwy ydynt megis eu pasbort, trwydded yrru ac yn y blaen.  Bydd hyn yn ein galluogi ni i gwblhau’r profion hunaniaeth sy’n ofynnol gan y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd cyn gwneud cais am ddatgeliad.  Bydd angen hefyd lun o faint llun pasbort, neu lun mwy, sy’n wir debygrwydd ar hyn o bryd, ac fe gedwir hwnnw fel rhan o’ch cais.  Yn ogystal, dewch â fersiynau gwreiddiol bob un o’r tystysgrifau cymwysterau y seilir eich cais arnynt. Fe wnawn lungopïau ohonynt a’u dychwelyd i chi. Fe’ch cynghorir i wneud apwyntiad at ddiben cyflwyno eich cais ac i ganiatáu o leiaf awr ar gyfer y broses.

Enw'r Asiantaeth:	      	

Cyfeiriad yr Asiantaeth: 	      	
Cod post:	      	

Rhif ffôn:	      	

Rhif ffacs:	       	

Cyfeiriad e-bost:  	      	

Darpariaeth iaith y gwasanaeth arfaethedig
Cymraeg
	
Saesneg
	
Dwyieithog

(cliciwch un blwch yn unig)	

Dewis iaith yr arolygiad 
Nodwch y bydd arolygwr sy'n siarad Cymraeg yn cael ei neilltuo, fel rheol, i gynnal arolygiad mewn gwasanaethau cyfrwng Cymraeg fel y bydd yn gallu sgwrsio â'r bobl sy’n defnyddio’r gwasanaeth.

Cymraeg
	
Saesneg

Ar gyfer gwasanaethau Saesneg a dwyieithog yn unig
Os bydd eich cais yn llwyddiannus a'ch bod yn bwriadu darparu gwasanaeth dwyieithog neu wasanaeth Saesneg, ym mha iaith yr hoffech gynnal yr arolygiad?  
(cliciwch un blwch yn unig)	
Dewis iaith yr adroddiad arolygu cyhoeddedig 
Yn unol ag ein polisi cyhoeddi, cyhoeddir holl adroddiadau arolygu gwasanaethau cyfrwng Cymraeg a gwasanaethau dwyieithog yn Gymraeg a Saesneg ar ein gwefan. Cyhoeddir adroddiadau gwasanaethau cyfrwng Saesneg yn Saesneg yn unig, oni chyflwynir cais fel arall.   

Ar gyfer gwasanaethau Saesneg yn unig
Os bydd eich cais yn llwyddiannus a'ch bod yn bwriadu darparu gwasanaeth cyfrwng Saesneg, cliciwch y blwch os byddwch am adroddiad gael ei gyhoeddi yn Gymraeg hefyd.      

A yw’r adeilad wedi’i gofrestru at ddibenion gofal o unrhyw fath ar hyn o bryd:	Ydy  	Nac ydy  	

Os mai ‘Ydy’ yw’r ateb, disgrifiwch natur y cofrestriad presennol
     	

Enw, cyfeiriad a rhif ffôn yr Awdurdod Cofrestru
     	

Enw’r sawl sy’n delio â’r gwaith o reoleiddio eich gwasanaeth 
     

Enw'r rheolwr arfaethedig, neu os mai cais ar gyfer trosglwyddo perchnogaeth ydyw, enw'r rheolwr cofrestredig presennol*. 
	     	
*Os oes rheolwr cofrestredig yn bodoli eisoes, ni fydd angen cyflwyno cais rheolwr. 

Yr Unigolyn Cyfrifol/Person Cofrestredig
Enw llawn yr Unigolyn Cyfrifol arfaethedig (ar gyfer sefydliad corfforedig) neu’r Darparwr Cofrestredig arfaethedig:
     

Teitl y swydd:	     	

Swyddogaeth yn y sefydliad:	     	

Dyddiad geni:
(dd/mm/bbbb)	     	Man geni:	     	

Rhif C.C.W./G.S.C.C.	      	

Categori:	      	

Dyddiad dod i ben:	      	

Cyfeiriad llawn cyfredol (os yw'n wahanol i gyfeiriad yr Asiantaeth):	      	
Cod post:	      	

Rhif ffôn:	      	

Rhif ffacs:	      	

Cyfeiriad e-bost:	      	

Iaith Cyfathrebu 
Dewis iaith ar gyfer cyfathrebu 
dros y ffôn: (ticiwch un blwch yn unig)	Cymraeg

Saesneg

	

Dewis iaith ar gyfer gohebiaeth ysgrifenedig: 
(gan gynnwys negeseuon e-bost a llythyron) 
(ticiwch un blwch yn unig)	Cymraeg

Saesneg
	
Y ddwy

	

Os mae eich cais yn cael ei dderbyn, bydd cyfweliad* yn cael ei gynnal fel rhan o’r broses cofrestru.  Ym mha iaith yr hoffech i’ch cyfweliad gael ei gynnal?  (ticiwch un blwch yn unig)	Cymraeg 	
Saesneg 	

*Unigolyn cyfrifol: Cwblhewch holiadur y cyfweliad person cymwys (gweler atodiad 3) a'i gyflwyno gyda’r cais hwn. 	

Cofnodwch yma BOB enw blaenorol neu enw arall a ddefnyddiwyd ar unrhyw adeg.  Dechreuwch trwy nodi eich enw teuluol a’r enwau a roddwyd i chi adeg eich geni: 
 
Cael eich adnabod fel	O
(dd/mm/bbbb)	Hyd at
(dd/mm/bbbb)	Rheswm dros newid	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Parhewch ar ddalen arall os oes angen
 o ddalenni eraill ynghlwm yn cyfeirio at y cyfnod  [     ] hyd [     ]
Tystlythyrau
Rhowch enw a chyfeiriad dau unigolyn y gallwn ofyn iddynt am dystlythyr mewn perthynas â’r Unigolyn Cyfrifol (ar gyfer sefydliad corfforedig) neu’r Darparwr Cofrestredig arfaethedig.  Rhaid i chi roi enw eich cyflogwr presennol, neu’ch cyflogwr diweddaraf, fel un canolwr (Ystyr ‘cyflogwr presennol’ yw eich cyflogwr ar adeg cyflwyno’r cais hwn). Ni chaniateir i’r un o’r canolwyr hyn fod yn berthynas.

Bydd yn rhaid i’r ddau ganolwr allu gwneud sylwadau am eich sgiliau proffesiynol a’ch cymhwysedd fel y maent yn berthnasol i’r gwasanaeth arfaethedig.  Bydd yn rhaid i un o’r canolwyr hyn o leiaf fod wedi eich cyflogi am o leiaf dri mis 
	Enw	Cyfeiriad	Rhif ffôn	
1.	     

	     		
2.	     	     		

Eich rhan mewn unrhyw wasanaeth rheoledig yn y gorffennol neu ar hyn o bryd 

Os ydych wedi rheoli neu fod yn berchen ar wasanaeth gofal o unrhyw fath o’r blaen, neu os cafodd cofrestriad o’r fath ei wrthod neu ei ddiddymu, nodwch y manylion: 

Natur a dyddiadau'r penderfyniad[au] cofrestru
     

Enw[au]’r gwasanaethau
     

Manylion cyswllt pob Awdurdod Cofrestru perthnasol
     

Enw’r sawl a oedd yn delio â’r gwaith o reoleiddio eich gwasanaeth
     
	
Hanes Cyflogaeth
Cofiwch y bydd AGC yn defnyddio’r wybodaeth a nodwch ar y dudalen hon a’r dudalen nesaf fel ei man cychwyn wrth farnu a ydych yn bodloni’r Safonau Gofynnol Cenedlaethol o ran cymwysterau a phrofiad. 

Nodwch hanes cyflogaeth sy’n cyfeirio at y cyfnod rhwng gadael yr ysgol a’r presennol.  Gan ddechrau gyda’r dyddiad y bu i chi adael yr ysgol, nodwch y flwyddyn a’r mis bob tro y newidiwyd swydd.  Cofiwch gynnwys enw a chyfeiriad unrhyw un sy'n eich cyflogi ar hyn o bryd ac enw a chyfeiriad pob cyflogwr blaenorol, ynghyd â manylion y busnes yr oeddent yn ei redeg.  Os oedd unrhyw rai o’ch swyddi blaenorol yn golygu gweithio gyda phlant neu oedolion agored i niwed, dylech nodi’r rhesymau llawn dros adael ac esbonio sut y gellid cadarnhau hynny.

Os oes bylchau mewn cyflogaeth, nodwch ddigon o fanylion yn eich esboniad o’r amgylchiadau i’n galluogi ni i wneud ymchwiliadau os bydd angen.  Cofiwch ddwyn sylw at unrhyw brofiad sydd, yn eich barn chi, yn berthnasol i’r cais presennol gan gynnwys unrhyw waith blaenorol a oedd yn golygu gofalu am bobl, boed hwnnw’n waith am dâl neu fel arall. 
Swydd	O
(mm/bbbb)	Hyd at
(mm/bbbb)	Enw a rhif ffôn y person cyswllt	Rheswm dros adael	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
Cewch barhau ar ddalennau eraill os bydd angen.  Y mae [     ] o ddalennau ychwanegol ynghlwm 
Hyfforddiant a chymwysterau 
Hyfforddiant proffesiynol a’r cymwysterau a gafwyd	Corff dyfarnu	Dyddiad
(dd/mm/bbbb)	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
Cewch barhau ar ddalennau eraill os bydd angen.  Y mae [     ] o ddalennau ychwanegol ynghlwm.

Staffio
Ynglŷn â’r staff yr ydych yn eu cyflogi.
Sylwer bod Rheoliad 20 o Reoliadau Gwasanaethau Maethu (Cymru) 2003 yn rhwystro asiantaeth faethu rhag cyflogi Rhiant Maeth y maent wedi’i g/chymeradwyo – neu rywun sy’n byw dan yr un to â’r cyfryw berson – mewn swyddogaeth reoli neu waith cymdeithasol neu swyddogaeth broffesiynol arall (â rhai eithriadau). Yn achos swydd nad yw’n swydd reoli neu waith cymdeithasol, caniateir swydd o’r fath os gwneir y gwaith yn achlysurol neu ar sail wirfoddol neu am gyfnod o lai na 5 awr yr wythnos. Mae Rheoliad 52 yn darparu ar gyfer eithriadau i’r rheol hon sy’n caniatáu i gyflogaeth o’r fath barhau os oedd wedi’i dechrau cyn 1 Ebrill 2003.

Amlinellwch eich trefniadau staffio (neu’ch cynigion):
Disgrifiad o’r swydd[i] a’r dyletswyddau	Lefel cymwysterau a phrofiad	Cyfanswm yr oriau arfaethedig	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	

Atodwch restr o’r holl aelodau staff a gyflogir gan yr asiantaeth a’u horiau gwaith.  Rhowch gopi o’ch rota ar alwad.  Atodwch hefyd gopi o’r swydd ddisgrifiad a’r fanyleb person y bwriadwch eu defnyddio wrth recriwtio ar gyfer pob math o swydd.  

Bydd yn rhaid cynnal prawf y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd ar bob aelod o’r staff cyn iddynt ddechrau gweithio. 

Rhestr o’r holl staff a gyflogir ynghlwm					
Rota Ar Alwad ynghlwm  							
Cyfres o swydd ddisgrifiadau a manylebau person ynghlwm		
Manylion a chofnodion staff
Cyflwynwch siart strwythur gweithredol, sy’n amlinellu swyddogaethau a chyfrifoldebau unigol pob swydd a ddynodir

Siart strwythur ynghlwm		

D.S.  Ar adeg eich cyfweliad person addas, bydd angen i chi gyflwyno rhestr o’r union staff yr ydych chi’n bwriadu eu cyflogi ar ôl cofrestru. 
Deddf Ailsefydlu Troseddwyr 1974
Oherwydd natur cais am gofrestriad, mae ymgeiswyr wedi eu heithrio o a.4(2) o Ddeddf Adsefydlu Troseddwyr 1974.  O dan Orchymyn (Eithriadau) 1975 Deddf Ailsefydlu Troseddwyr 1975 (fel y’i diwygiwyd) nid oes hawl gan ymgeiswyr i gelu gwybodaeth am euogfarnau neu rybuddion sydd, at ddibenion eraill, ‘wedi darfod’ o dan Ddeddf 1974. 
Noder: Mae'n rhaid i geisiadau gan bob unigolyn gael eu cefnogi gan ddatganiad meddygol a chais Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd wedi’i gwblhau (oni bai bod gan yr ymgeisydd dystysgrif Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd wedi'i chydlofnodi ar ran gweinidogion Cymru a’i fod wedi cofrestru gyda gwasanaeth diweddaru'r Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd). 
Mae'r ffurflen datganiad meddygol ar gael ar wefan www.arolygiaethgofal.cymru neu drwy gysylltu  gyda'r swyddfa leol AGC.

Mae'n rhaid i ymgeiswyr gysylltu â ni bob tro i ofyn am ffurflen gais y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd, a hynny ar y rhif ffôn yma: 0300 7900 126

Pwysig: O 1 Ebrill 2018, bydd yn ofynnol i bob ymgeisydd dalu cost ei gais Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd (DBS).

Atodwch y canlynol, wedi’u cwblhau:
Ffurflen awdurdodi Datganiad Meddygol		 cwblhawyd, dyddiad:      
Ffurflen gais y Gwasanaeth Datgelu a
Gwahardd						 cwblhawyd, dyddiad:      

Gofynnwch yn swyddfa leol AGC am wybodaeth ynglŷn â chyflwyno cais i’r Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd.

A ydych erioed wedi’ch barnu’n fethdalwr
neu wedi cael atafaelu eich ystâd?			       	 Ydw    	Nac ydw   
A ydych erioed wedi gwneud cyfamod neu 
drefniant â chredydwyr, neu a ddyfarnwyd gweithred 
ymddiriedolaeth ar gyfer credydwyr i chi erioed?    	             Ydw 	Nac ydw  

Os mai “Ydw” yw’r ateb i’r naill gwestiwn uchod, neu i’r ddau ohonynt, rhowch fanylion os gwelwch yn dda
      	
Unigolyn cyfrifol: Cwblhewch holiadur y cyfweliad person cymwys (gweler atodiad 3) a'i gyflwyno gyda’r cais hwn. 
Nawr llenwch Ran 2 y ffurflen gais 
Mae hon yn benodol i’ch cais i gofrestru asiantaeth faethu ac yn eich galluogi i ddarparu tystiolaeth y gallwch fodloni pob un o’r Safonau Gofynnol Cenedlaethol perthnasol

Llofnodwch a dyddiwch y datganiad hwn os gwelwch yn dda:
Datganiad
Mae’r wybodaeth a nodais yn rhan 1 a rhan 2 y ffurflen gais hon, ac mewn unrhyw ddogfennau sydd ynghlwm, hyd eithaf fy ngwybodaeth a’m cred, yn ddisgrifiad gwir a chyflawn o’r gwasanaeth, yr wyf yn ymgeisio i gael fy nghofrestru i’w gynnal.  Deallaf y gellid diddymu unrhyw gofrestriad a ganiateir yn sgil y cais hwn ac y gallwn innau hefyd fod mewn sefyllfa i gael fy erlyn os canfyddir unrhyw achos o gelu neu hepgor gwybodaeth yn fwriadol.

Pwysig: 
Rydym yn prosesu unrhyw wybodaeth bersonol a/neu sensitif sydd gennym amdanoch yn deg ac yn gyfreithlon, a byddwn ond yn holi am wybodaeth o'r fath pan fydd ei hangen arnom er mwyn cyflawni ein rôl. Am fwy o wybodaeth am sut rydym yn prosesu eich data personol, a'ch hawliau mewn perthynas â hyn, ewch i'n Hysbysiad Preifatrwydd ar  https://arolygiaethgofal.cymru/sut-rydym-yn-defnyddioch-gwybodaeth-bersonol, neu cysylltwch â ni am gopi papur.

Llofnodwyd:	     	

Dyddiad:	     	

Dogfennau i’w Hamgáu:
Rhaid i’r eitemau canlynol gael eu cyflwyno hefyd gyda Rhannau 1 a 2 y cais hwn i gofrestru. Os na chyflwynir yr holl eitemau y gofynnir amdanynt, bydd hynny’n arwain at oedi wrth brosesu eich cais.

•	Ffurflen gais gyflawn yr ymgeisydd am ddatgeliad gan y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd
•	Ffurflen gyflawn yr ymgeisydd yn awdurdodi gwneud ymholiadau ynghylch Gwybodaeth Iechyd Personol 
•	Cynllun Busnes ar gyfer y ddwy flynedd gyntaf (neu nesaf) o weithredu (Gweled atodiad 1) 
•	Copïau o’r ddau adroddiad blynyddol diwethaf os yn berthnasol (Gweled atodiad 1)                                                                        
•	Copïau o’r ddau adroddiad blynyddol diwethaf (os oes rhai) ar gyfer unrhyw gwmni daliannol a/neu unrhyw is-gwmni arall i’r cwmni daliannol hwnnw (Gweled atodiad 1)
•	 Ffurflen gais am eirda ariannol – i’w hanfon ymlaen i’ch banc(iau) (Gweled atodiad 2/2a)
•	Cais Rhan 2                                                                                                           

Dychwelwch eich ffurflen gais, wedi'i llenwi, ynghyd â'r holl ddogfennau y gofynnir amdanynt, i swyddfa leol AGC

		        

                                                                      		         

(Atodiad 1)
Arolygiaeth Gofal Cymru
Asiantaeth Faethu
Gwybodaeth Ariannol

Mae Rheoliad 44 o Reoliadau Gwasanaethau Maethu (Cymru) 2003 yn mynnu bod y darparydd cofrestredig yn sicrhau bod yr asiantaeth yn ariannol hyfyw at y diben o gyflawni ei nodau ac amcanion. 

Fel rhan o’r broses gofrestru, rhaid darparu’r dogfennau a ganlyn:

1.	Cynllun busnes sy’n cwmpasu dwy flynedd gyntaf (neu nesaf) weithrediad y gwasanaeth arfaethedig gan gynnwys rhagamcanion llif arian.

2.	Ar gyfer asiantaeth sy’n bodoli eisoes, os yw’r ymgeisydd yn unigolyn, gopïau o gyfrifon blynyddol diwethaf yr asiantaeth.

3.	Copïau o’r ddau adroddiad blynyddol diwethaf (os oes rhai) ar gyfer unrhyw gwmni daliannol a/neu unrhyw is-gwmni arall i’r cwmni daliannol hwnnw

4.	Copi o dystysgrif yswiriant sy’n darparu sicrwydd yswiriant mewn perthynas ag unrhyw atebolrwydd y gellir ei wynebu, o bosibl, mewn perthynas â marwolaeth, anaf, atebolrwydd cyhoeddus, difrod neu golled arall (Gweled atodiad 2/2a isod).

Os gwelwch yn dda, wnewch chi amgáu’r dogfennau uchod pan fyddwch yn cyflwyno eich cais.

Yn ogystal, a wnewch chi lenwi a llofnodi’r llythyr(au) drafft sydd ynghlwm at eich Banciwr (Bancwyr) a’u hanfon i’r banc yn ddi-oed (Gweled atodiad 2/2a isod). 

D.S. Cofiwch amgáu copi o Ddatganiad o Ddiben y asiantaeth gyda'r llythyr(au)

(Atodiad 2)
Arolygiaeth Gofal Cymru
Gwybodaeth Ariannol (Ymgeisydd Unigol)
Yn Hollol Gyfrinachol

At       (Enw’r Banc)

      (Cyfeiriad y Banc)

Yr wyf wedi ymgeisio i redeg Asiantaeth Faethu dan Ddeddf Safonau Gofal 2000.

Mae angen i Arolygiaeth Gofal Cymru fodloni’i hun fy mod yn gyllidol gadarn a’m bod wedi ymgynghori yn llawn â’m cefnogwyr ariannol.

Yr wyf felly yn eich awdurdodi i roi sylwadau i Arolygiaeth Gofal Cymruy nghylch fy statws ariannol.

Llofnodwyd:      

Printiwch eich Enw:      
	
Dyddiad:      

Enw’r Llawn am Unigolyn neu’r Cwmni:      

Rhif cofrestru’r  cwmni:      
Prif Swyddfa neu’r Swyddfa Gofrestredig Cyfeiriad:      
Enw(au)’r Cyfrif:      

Rhif y/Rhifau’r Cyfrif:      

Anfonwch y ffurflen hon ynghyd â’r safbwynt a’r datganiadau angenrheidiol i Arolygiaeth Gofal Cymru yn: (Ymgeisydd: dileer yn ôl yr angen)

Arolygiaeth Gofal Cymru Adeiladau'r Llywodraeth
Sarn Mynach
Cyffordd Llandudno
LL31 9RZ	Arolygiaeth Gofal Cymru Adeilad Llywodraeth Cymru
Parc Busnes Rhyd-y-car
Merthyr Tudful
CF48 1UZ      	Arolygiaeth Gofal Cymru Adeiladau'r Llywodraeth
Teras Picton 
Caerfyrddin
SA31 3BT	

(Atodiad 2a)
Arolygiaeth Gofal Cymru
Gwybodaeth Ariannol (Sefydliad Corfforedig)
Yn Hollol Gyfrinachol
At       (Enw’r Banc)

      (Cyfeiriad Banc)

Mae (Ymgeisydd: rhowch enw llawn y Sefydliad corfforedig yma)       wedi ymgeisio
i redeg Asiantaeth Faethu dan Ddeddf Safonau Gofal 2000.

Mae sefydliad wedi ymgeisio i redeg dan Ddeddf Safonau Gofal 2000.

Mae angen i Arolygiaeth Gofal Cymrufodloni’i hun bod sefydliad yn gyllidol gadarn a’i fod wedi ymgynghori yn llawn â’i gefnogwyr ariannol.

Ar ran sefydliad yr wyf felly yn eich awdurdodi i roi sylwadau i Arolygiaeth Gofal Cymruynghylch statws ariannol y sefydliad.

Llofnodwyd:      

Printiwch eich Enw:      
		
Dyddiad:      

Enw’r Llawn Sefydliad Corfforedig:      

Rhif Cofrestru’r Cwmni:      
Prif Swyddfa neu’r Swyddfa Gofrestredig Cyfeiriad:      
Enw(au)’r Cyfrif:      

Rhif y/Rhifau’r Cyfrif:      

Anfonwch y ffurflen hon ynghyd â’r safbwynt a’r datganiadau angenrheidiol i Arolygiaeth Gofal Cymru yn: (Ymgeisydd: dileer yn ôl yr angen)

Arolygiaeth Gofal Cymru Adeiladau'r Llywodraeth
Sarn Mynach
Cyffordd Llandudno
LL31 9RZ	Arolygiaeth Gofal Cymru Adeilad Llywodraeth Cymru
Parc Busnes Rhyd-y-car
Merthyr Tudful
CF48 1UZ      	Arolygiaeth Gofal Cymru Adeiladau'r Llywodraeth
Teras Picton 
Caerfyrddin
SA31 3BT	

(Atodiad 1)

HOLIADUR i YMGEISWYR PERSON ADDAS:
Eich enw:
	     	
Enw'r gwasanaeth/y gwasanaeth arfaethedig:
	     	
Enw'r darparwr:
	     	

Fi yw'r darpar:                                                                                (Ticiwch)	

Rheolwr:	
	
Darparwr gwasanaeth: (unigolyn)	
	
Unigolyn Cyfrifol:	

Math o wasanaeth:                                                                        (Ticiwch)	

Cartref gofal: 	

Cartref plant:	

Asiantaeth gofal cartref: 	

Asiantaeth nyrsys:	

Cynllun lleoli oedolion:	

Asiantaeth cymorth maethu/mabwysiadu:	

Gwasanaeth preswyl i deuluoedd:	

Pwysig:

Mae'r holiadur hwn yn rhan o'r prawf i brofi eich addasrwydd i ddarparu a/neu reoli gwasanaeth. Mae'n bwysig ichi feddwl yn ofalus am eich ymatebion gan y byddant yn cael eu hystyried a'u defnyddio fel tystiolaeth i gefnogi eich cais.

Rydym yn eich cynghori i ymgyfarwyddo â'r ddeddfwriaeth berthnasol sy'n gysylltiedig â maes eich gwasanaeth, gan gynnwys y Rheoliadau a'r Safonau Gofynnol Cenedlaethol. Dylech ystyried y Cod Ymarfer Proffesiynol a Deddf Hawliau Dynol 1998 hefyd.

Cwblhewch yr holiadur isod a'i gyflwyno gyda'ch cais gorffenedig. Ar ôl iddo gael ei gyflwyno, nodwch y bydd AGIC yn trin eich ymateb fel un gorffenedig ac ni fydd modd ychwanegu ato na gwneud unrhyw welliannau pellach iddo.

(Rydym yn argymell y dylech gyfyngu eich ymateb i bob cwestiwn i un ochr A4 neu tua 300 gair).

a. Datganiad o Ddiben* 
*Darparwch gopi o'ch datganiad o ddiben cyfredol gyda'ch ymateb, os gwelwch yn dda.
	
C. a1 Yn unol â’r rheoliadau, mae'n ofynnol i bob gwasanaeth fod â Datganiad o Ddiben. Pam fod hon yn ddogfen allweddol?
     

	
C. a2 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod y gwasanaeth yr ydych chi'n ei ddarparu/ei reoli'n gyson â'i Ddatganiad o Ddiben?
     	

b. Llesiant
	
C. b1 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod hawliau pobl yn cael eu hybu a'u bod yn ddiogel ac yn cael eu hamddiffyn rhag camdriniaeth ac esgeulustod?
      	
C. b2 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod pobl yn cael eu cefnogi i fod mor iach ag y gallant fod?
     

	

c. Gofal a Chymorth
	
C. c1 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod anghenion a hoffterau unigol pobl yn cael eu deall a'u rhagweld? 
     	
C. c2 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod pobl yn cymryd rhan weithgar mewn gwneud penderfyniadau ynglŷn â'r gwasanaeth y maent yn ei dderbyn?
     

	

ch. Arweinyddiaeth a Rheolaeth
	
C. ch1 Disgrifiwch eich rôl a'ch cyfrifoldebau ynglŷn â recriwtio, datblygu a rheoli eich staff.
     	
C.ch2 (i) Sut mae eich profiad gwaith blaenorol wedi eich paratoi ar gyfer eich rôl bresennol a (ii) sut y byddwch chi'n cynnal eich dysgu a datblygu personol?
     	
C. ch3 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn gwerthuso ansawdd y gofal y mae pobl yn ei dderbyn yn eich gwasanaeth?
     

	

d. Yr Amgylchedd 
	
C. d1 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod yr amgylchedd yn y gwasanaeth yr ydych yn ei ddarparu/yn ei reoli yn ddiogel ac yn gallu diwallu anghenion y bobl sy'n defnyddio'r gwasanaeth fel unigolion ac ar y cyd?
     

	

A oes unrhyw faterion yr hoffech chi eu trafod yn y cyfweliad Person Addas?
	
     

	
Llofnodwch y datganiad hwn a nodwch y dyddiad
Datganiad
Mae’r wybodaeth yr wyf i wedi ei darparu yn yr holiadur 'Person Addas' hwn ac mewn unrhyw ddogfennau atodedig yn wir, hyd eithaf fy ngwybodaeth a’m cred.  Yr wyf yn gwneud y datganiad hwn gan ddeall y gellir diddymu unrhyw gofrestriad sy’n deillio o’r cais hwn ac y gallwn fod yn agored i erlyniad, os darganfyddir fod unrhyw wybodaeth ffug neu gamarweiniol wedi'i chynnwys yn fwriadol. Yr wyf yn cadarnhau fod yr ymatebion uchod o'm heiddo fy hun. 
Llofnod:	     	Dyddiad:
(dd/mm/bbbb)	     	

Cofier: Darparwch gopi o'ch datganiad o ddiben cyfredol gyda'ch ymateb.