Geirda Meddygol	

Geirda meddygol ar gyfer darparwr unigol gwasanaeth a reoleiddir	
Enw llawn		
Cyfeiriad		
		
Cod post		
Rhif ffôn		
E-bost		
Dyddiad Geni (dd/mm/bbbb)		
Man geni		
Enw morwynol		
Unrhyw gyfenw blaenorol		
Y math o wasanaeth 
(e.e. gwasanaeth gofal cartref, gwasanaeth cymorth cartref)		

Pwysig: 
Rydym yn prosesu unrhyw wybodaeth bersonol a/neu sensitif sydd gennym amdanoch yn deg ac yn gyfreithlon, a byddwn ond yn holi am wybodaeth o'r fath pan fydd ei hangen arnom er mwyn cyflawni ein rôl. Am fwy o wybodaeth am sut rydym yn prosesu eich data personol, a'ch hawliau mewn perthynas â hyn, ewch i'n Hysbysiad Preifatrwydd ar  https://arolygiaethgofal.cymru/sut-rydym-yn-defnyddioch-gwybodaeth-bersonol, neu cysylltwch â ni am gopi papur.

Adran y Meddyg Teulu 
(i'w gwblhau gan y Meddyg Teulu)	
Enw		
Cyfeiriad y feddygfa		
		
Cod post y feddygfa		
Nodyn at y Meddyg Teulu	
Mae'r unigolyn a enwir drosodd wedi cyflwyno cais i gofrestru fel darparwr gwasanaeth sy’n cael ei reoleiddio gennym ni. Mae rhywfaint o ddyletswyddau cyfreithiol ynghlwm wrth hyn megis;
•	goruchwylio'r broses o reoli'r gwasanaeth a reoleiddir;
•	sicrhau goruchwyliaeth effeithiol o'r gwasanaeth a reoleiddir, gan gynnwys digonolrwydd yr adnoddau; 
•	adolygu a gwella ansawdd y gwasanaeth;
•	hyrwyddo diwylliant agored ac atebolrwydd; 
•	atebolrwydd cyffredinol am safon y gofal a’r cymorth.	
Yn fy marn i, ar ôl darllen nodiadau meddygol: Enw'r ymgeisydd

(ticiwch y blwch priodol isod*)
*gofynnwn i chi beidio ag ysgrifennu unrhyw wybodaeth gyfrinachol ar y ffurflen hon oherwydd fe fydd hi'n cael ei huwchlwytho fel rhan o'r cais, os nad yw'n bosibl i chi roi tic yn y blychau isod, byddwn yn cysylltu â chi am ragor o wybodaeth 	
Nid oes unrhyw beth yng nghofnodion meddygol yr unigolyn a fyddai'n cael effaith ar ei allu i gydymffurfio â’r dyletswyddau a nodir uchod 		
		
Mae gan yr unigolyn gyflwr neu anabledd (gan gynnwys anabledd meddwl) a allai effeithio ar ei allu i gydymffurfio â’r dyletswyddau a nodir uchod		

Llofnod y Meddyg Teulu	Dyddiad	

	

(dd/mm/bbbb)	
Stamp y feddygfa**

**mae geirda meddygol yn annilys heb stamp y feddygfa