DATGANIAD MEDDYGOL
Eich enw llawn:      

Dyddiad geni:                                    Man geni:      

Enw cyn priodi:                                 Unrhyw gyfenwau eraill:      
                                                                               
Nodwch eich cyfeiriad presennol yn llawn:      

Cod Post:              

Rhif  Ffôn:                       E-bost:                               Rhif Ffacs:      

Enw a chyfeiriad eich meddyg teulu: 

Enw:      

Cyfeiriad:      

Cod Post:                                   Rhif Ffôn:      

Dywedwch wrthym am unrhyw gyflwr y mae eich meddyg teulu neu unrhyw ysbyty yn eich trin ar ei gyfer ar hyn o bryd. Dylai hyn gynnwys unrhyw driniaeth yr ydych yn ei derbyn ar gyfer eich iechyd corfforol, emosiynol neu feddyliol; 
     

…a manylion unrhyw gyfnodau a dreuliwyd yn yr ysbyty yn ystod y pum mlynedd ddiwethaf;
     

ac unrhyw salwch corfforol, emosiynol neu feddyliol difrifol yn ystod y pum mlynedd cyn dyddiad gwneud y cais;
     

Mae'r wybodaeth a roddir uchod, hyd y gwn i, yn llawn ac yn gywir.  Yr wyf, drwy hyn, yn rhoi caniatâd i chi ofyn i'm meddyg teulu ac unrhyw ymarferydd meddygol arall i gadarnhau'r wybodaeth hon ac yn rhoi caniatâd iddynt ychwanegu unrhyw wybodaeth y maent o'r farn y dylid ei datgelu er mwyn eich helpu i wneud penderfyniad gwbl hyddysg ynghylch fy nghais i gael fy nghofrestru.  Gan y gellir codi tâl am hyn, yr wyf yn cytuno i dalu unrhyw ffi(oedd) a godir gan yr ymarferwyr meddygol dan sylw.

Llofnod:                                                                          Dyddiad:      

Pwysig: 
Rydym yn prosesu unrhyw wybodaeth bersonol a/neu sensitif sydd gennym amdanoch yn deg ac yn gyfreithlon, a byddwn ond yn holi am wybodaeth o'r fath pan fydd ei hangen arnom er mwyn cyflawni ein rôl. Am fwy o wybodaeth am sut rydym yn prosesu eich data personol, a'ch hawliau mewn perthynas â hyn, ewch i'n Hysbysiad Preifatrwydd ar  https://arolygiaethgofal.cymru/sut-rydym-yn-defnyddioch-gwybodaeth-bersonol, neu cysylltwch â ni am gopi papur.

Dylid dychwelyd y ffurflen hon mewn amlen wedi'i selio, wedi'i marcio'n gyfrinachol, a chyda'ch enw llawn arni.

DEDDF HAWL I WELD ADRODDIADAU MEDDYGOL 1988
Gallwch ofyn am weld unrhyw adroddiad a luniwyd gan eich meddyg/ arbenigwr cyn iddo gael ei anfon atom ni.  Bydd 21 diwrnod gennych o ddyddiad dychwelyd y ffurflen hon i ofyn i'r meddyg/ arbenigwr am weld eu hadroddiad cyn iddynt ei anfon atom ni.  Os byddwch yn gwneud hyn, ni fyddant yn anfon yr adroddiad atom hyd nes y byddwch wedi cytuno.  Os byddwch o'r farn bod unrhyw ran o'u hadroddiad yn anghywir neu yn gamarweiniol, gallwch ofyn iddynt ei newid.  Nid oes rheidrwydd ar eich meddyg/ arbenigwr i newid eu hadroddiad ond os nad ydynt yn gwneud hynny, fe'ch gwahoddir i baratoi datganiad ysgrifenedig ar y wybodaeth nad ydych yn cytuno â hi, a chaiff y datganiad hwnnw ei amgáu gyda'r adroddiad.  Os bydd hyn yn digwydd, efallai y bydd yn ychwanegu at yr amser a gymerir i ystyried eich cais.