DEDDF SAFONAU GOFAL 2000
CAIS I GOFRESTRU FEL
RHEOLWR/WRAIG ASIANTAETH FAETHU	

Enw'r Ymgeisydd:	     	

Gwybodaeth Am Y Sefydliad
Enw'r Asiantaeth Faethu:	     	

Enw llawn y Darparwr Cofrestredig (bydd hwn/hon naill ai yn sefydliad neu yn unigolyn): 	     	

Cyfeiriad llawn yr asiantaeth: 	     	

Cod post:	     	

Rhif ffôn: 	     	

Rhif ffacs:	     	

Cyfeiriad e-bost:	     	

Rheolwr Arfaethedig - Manylion Personol
Enw llawn y Rheolwr/wraig arfaethedig:	     	

Enw Cyn Priodi:	     	

Dyddiad geni:
(dd/mm/bbbb)	     	

Man geni:	     	

Cyfeiriad cartref:	     	

Cod post:	     	

Rhif ffôn:	     	

Rhif ffacs:	     	

Cyfeiriad e-bost:	     	

Iaith Cyfathrebu 
Dewis iaith ar gyfer cyfathrebu 
dros y ffôn: (ticiwch un blwch yn unig)	Cymraeg

Saesneg

	

Dewis iaith ar gyfer gohebiaeth ysgrifenedig: 
(gan gynnwys negeseuon e-bost a llythyron) 
(ticiwch un blwch yn unig)	Cymraeg

Saesneg
	
Y ddwy

	

Os mae eich cais yn cael ei dderbyn, bydd cyfweliad* yn cael ei gynnal fel rhan o’r broses cofrestru.  Ym mha iaith yr hoffech i’ch cyfweliad gael ei gynnal?  
(ticiwch un blwch yn unig)	Cymraeg 	
Saesneg 	

*Cwblhewch holiadur y cyfweliad person cymwys (gweler atodiad 1) a'i gyflwyno gyda’r cais hwn.	

Cofnodwch yma BOB enw blaenorol neu enw arall yr ydych wedi cael eich galw ar ryw adeg.  Dechreuwch trwy nodi eich enw teuluol a’r enwau a roddwyd i chi ar adeg eich geni: 
Cael eich adnabod fel	O
(dd/mm/bbbb)	Hyd at
(dd/mm/bbbb)	Rheswm dros newid	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Parhewch ar ddalen arall os oes angen
 o ddalennau eraill ynghlwm yn cyfeirio at y cyfnod  [     ] hyd [     ]

Nodwch enw a chyfeiriad dau unigolyn y gallwn ofyn iddynt am dystlythyr.  Rhaid i chi nodi enw eich cyflogwr presennol neu gyflogwr diweddaraf fel y canolwr cyntaf (Ystyr ‘cyflogwr presennol’ yw eich cyflogwr ar adeg cyflwyno’r cais hwn).  Ni chaniateir i’r un o’r canolwyr hyn fod yn berthynas ichi. Bydd yn rhaid i’r ddau ganolwr allu gwneud sylwadau am eich sgiliau proffesiynol a’ch cymhwysedd o ran rheoli asiantaeth faethu.   Bydd yn rhaid i o leiaf un o’r canolwyr hyn fod wedi eich cyflogi am o leiaf 3 mis (os nad yw hi’n ymarferol sicrhau tystlythyr o’r fath, esboniwch pam).

	Enw	Cyfeiriad	Rhif Ffôn	
1.	     	     	     	
2.

	     	     	     	

Os ydych chi wedi rheoli neu wedi bod yn berchen ar sefydliad gofal o unrhyw fath o’r blaen, neu os gwrthodwyd i chi gofrestru sefydliad gofal, neu os diddymwyd cofrestriad o’r fath, nodwch y manylion:

Natur a dyddiadau'r penderfyniad[au] cofrestru
     	

Enw[au]’r gwasanaethau
     	

Nodwch fanylion cyswllt pob Awdurdod Cofrestru perthnasol
     	

Enw’r sawl a oedd yn delio â’r gwaith o reoleiddio eich gwasanaeth
     	
Nodwch eich hanes cyflogaeth gan gyfeirio at y cyfnod rhwng gadael yr ysgol a’r presennol.   Gan ddechrau gyda’ch swydd gyntaf, nodwch flwyddyn a mis pob newid swydd.  Fel arall gallwch atodi CV Proffesiynol  -  ynghlwm    

Os oes bylchau yn y gyflogaeth, nodwch ddigon o fanylion yn eich esboniad o’r amgylchiadau i’n galluogi ni i gynnal archwiliadau os bydd angen.  Cofiwch ddwyn sylw at unrhyw brofiad sydd, yn eich barn chi, yn berthnasol i’r cais presennol gan gynnwys unrhyw waith blaenorol a oedd yn golygu gofalu am bobl, boed hwnnw’n waith am dâl neu fel arall.  Cofiwch gynnwys enw a chyfeiriad unrhyw gyflogwr presennol ac enwau a chyfeiriadau unrhyw gyflogwyr blaenorol ynghyd â manylion unrhyw fusnes yr ydych yn ei weithredu, neu wedi’i weithredu, neu yn ei reoli neu wedi’i reoli.  Os oedd unrhyw rai o’ch dyletswyddau blaenorol yn golygu gweithio gyda phlant neu oedolion diymgeledd, dylech nodi’r rhesymau llawn dros adael ac esbonio sut y gellid cadarnhau hynny.
Swydd	O
(mm/bbbb)	Hyd at
(mm/bbbb)	Enw a rhif ffôn y cyflogwr	Rheswm dros adael	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	
Cewch barhau ar ddalennau eraill os bydd angen.  Mae  o ddalennau ychwanegol ynghlwm
Cymwysterau a Hyfforddiant
Nodwch fanylion eich cymwysterau (gan gynnwys y Corff Dyfarnu a dyddiad y Dyfarniad) a hyfforddiant proffesiynol
Cymhwyster a gafwyd/ hyfforddiant proffesiynol	Corff dyfarnu	Dyddiad
(dd/mm/bbbb)	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
Cewch barhau ar ddalennau ychwanegol yn ôl yr angen      Mae  o ddalennau ychwanegol ynghlwm
Deddf Adsefydlu Troseddwyr 1974
Oherwydd natur cais am gofrestriad, mae ymgeiswyr wedi’u heithrio rhag a.4(2) o Ddeddf Adsefydlu Troseddwyr 1974. Yn unol â Gorchymyn 1975 Deddf Adsefydlu Troseddwyr (Eithriadau) 1975 (fel y’i diwygiwyd) nid oes gan ymgeiswyr hawl i gelu gwybodaeth am euogfarnau sydd, at ddibenion eraill, wedi ‘darfod’ o dan Ddeddf 1974. 

Beth sy’n digwydd os oes cefndir troseddol? 
Bydd unrhyw euogfarn, rhyddhad amodol neu rybuddiad yn cael eu datgelu ar dystysgrif y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd a anfonir atoch. Er mwyn gwneud penderfyniad ynglŷn â’ch cais i gofrestru bydd arnom angen gweld y dystysgrif wreiddiol. Os bydd tystysgrif y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd yn cynnwys unrhyw wybodaeth berthnasol, byddwn yn ystyried y wybodaeth a’i heffaith ar y cais. Wrth benderfynu sut i weithredu, bydd AGC yn ystyried natur y wybodaeth ei hun a manylion llawn yr amgylchiadau perthnasol.
Noder: Mae'n rhaid i geisiadau gan bob unigolyn gael eu cefnogi gan ddatganiad meddygol a chais Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd wedi’i gwblhau (oni bai bod gan yr ymgeisydd dystysgrif Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd wedi'i chydlofnodi ar ran gweinidogion Cymru a’i fod wedi cofrestru gyda gwasanaeth diweddaru'r Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd). 
Mae'r ffurflen datganiad meddygol ar gael ar wefan www.arolygiaethgofal.cymru neu drwy gysylltu  gyda'r swyddfa leol AGC.

Mae'n rhaid i ymgeiswyr gysylltu â ni bob tro i ofyn am ffurflen gais y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd, a hynny ar y rhif ffôn yma: 0300 7900 126

Pwysig: O 1 Ebrill 2018, bydd yn ofynnol i bob ymgeisydd dalu cost ei gais Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd (DBS).

Noder: Sylwer ei bod yn drosedd gwneud datganiad mewn cais gan wybod ei fod yn anwir neu’n gamarweiniol. Gall y cais gael ei wrthod neu ei ddiddymu’n ddiweddarach os nad yw’n cael ei gwblhau yn llawn ac yn gywir. 

Atodwch y canlynol, wedi’u cwblhau:
Ffurflen awdurdodi Datganiad Meddygol		 cwblhawyd, dyddiad: 
Ffurflen gais y Gwasanaeth Datgelu a
Gwahardd						 cwblhawyd, dyddiad: 

Cwblhewch holiadur y cyfweliad person cymwys (gweler atodiad 1) a'i gyflwyno gyda’r cais hwn.

Datganiad
Rwyf yn cyflwyno cais i gael fy nghofrestru dan Ddeddf Safonau Gofal 2000 ac yn tystio bod y wybodaeth a nodwyd yn y cais hwn, hyd eithaf fy ngwybodaeth a’m cred, yn gyflawn ac yn gywir.  Os caf fy nghofrestru, cytunaf i gydymffurfio â’r gofynion cofrestru a nodir.  Rwyf yn sylweddoli y gellid diddymu unrhyw Gofrestriad a ganiateir ac y gallwn innau hefyd fod mewn sefyllfa i gael fy erlyn, os canfyddir fy mod wedi celu, wedi hepgor neu wedi cam-gyfleu unrhyw ffeithiau yn y cais hwn.

Pwysig: 
Rydym yn prosesu unrhyw wybodaeth bersonol a/neu sensitif sydd gennym amdanoch yn deg ac yn gyfreithlon, a byddwn ond yn holi am wybodaeth o'r fath pan fydd ei hangen arnom er mwyn cyflawni ein rôl. Am fwy o wybodaeth am sut rydym yn prosesu eich data personol, a'ch hawliau mewn perthynas â hyn, ewch i'n Hysbysiad Preifatrwydd ar  https://arolygiaethgofal.cymru/sut-rydym-yn-defnyddioch-gwybodaeth-bersonol, neu cysylltwch â ni am gopi papur.

Llofnodwyd: 	     	Dyddiad:	     	
Rheolwr Arfaethedig

(Atodiad 1)

HOLIADUR i YMGEISWYR PERSON ADDAS:
Eich enw:
	     	
Enw'r gwasanaeth/y gwasanaeth arfaethedig:
	     	
Enw'r darparwr:
	     	

Fi yw'r darpar:                                                                                       (Ticiwch)	

Rheolwr:	
	
Darparwr gwasanaeth: (unigolyn)	
	
Unigolyn Cyfrifol:	

Math o wasanaeth:                                                                               (Ticiwch)	

Cartref gofal: 	

Cartref plant:	

Asiantaeth gofal cartref: 	

Asiantaeth nyrsys:	

Cynllun lleoli oedolion:	

Asiantaeth cymorth maethu/mabwysiadu:	

Gwasanaeth preswyl i deuluoedd:	

Pwysig:

Mae'r holiadur hwn yn rhan o'r prawf i brofi eich addasrwydd i ddarparu a/neu reoli gwasanaeth. Mae'n bwysig ichi feddwl yn ofalus am eich ymatebion gan y byddant yn cael eu hystyried a'u defnyddio fel tystiolaeth i gefnogi eich cais.

Rydym yn eich cynghori i ymgyfarwyddo â'r ddeddfwriaeth berthnasol sy'n gysylltiedig â maes eich gwasanaeth, gan gynnwys y Rheoliadau a'r Safonau Gofynnol Cenedlaethol. Dylech ystyried y Cod Ymarfer Proffesiynol a Deddf Hawliau Dynol 1998 hefyd.

Cwblhewch yr holiadur isod a'i gyflwyno gyda'ch cais gorffenedig. Ar ôl iddo gael ei gyflwyno, nodwch y bydd AGIC yn trin eich ymateb fel un gorffenedig ac ni fydd modd ychwanegu ato na gwneud unrhyw welliannau pellach iddo.

(Rydym yn argymell y dylech gyfyngu eich ymateb i bob cwestiwn i un ochr A4 neu tua 300 gair).

a. Datganiad o Ddiben* 
*Darparwch gopi o'ch datganiad o ddiben cyfredol gyda'ch ymateb, os gwelwch yn dda.
	
C. a1 Yn unol â’r rheoliadau, mae'n ofynnol i bob gwasanaeth fod â Datganiad o Ddiben. Pam fod hon yn ddogfen allweddol?
     

	
C. a2 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod y gwasanaeth yr ydych chi'n ei ddarparu/ei reoli'n gyson â'i Ddatganiad o Ddiben?
     	

b. Llesiant
	
C. b1 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod hawliau pobl yn cael eu hybu a'u bod yn ddiogel ac yn cael eu hamddiffyn rhag camdriniaeth ac esgeulustod?
      	
C. b2 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod pobl yn cael eu cefnogi i fod mor iach ag y gallant fod?
     

	

c. Gofal a Chymorth	
C. c1 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod anghenion a hoffterau unigol pobl yn cael eu deall a'u rhagweld? 
     	
C. c2 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod pobl yn cymryd rhan weithgar mewn gwneud penderfyniadau ynglŷn â'r gwasanaeth y maent yn ei dderbyn?
     

	

ch. Arweinyddiaeth a Rheolaeth
	
C. ch1 Disgrifiwch eich rôl a'ch cyfrifoldebau ynglŷn â recriwtio, datblygu a rheoli eich staff.
     	
C.ch2 (i) Sut mae eich profiad gwaith blaenorol wedi eich paratoi ar gyfer eich rôl bresennol a (ii) sut y byddwch chi'n cynnal eich dysgu a datblygu personol?
     	
C. ch3 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn gwerthuso ansawdd y gofal y mae pobl yn ei dderbyn yn eich gwasanaeth?
     

	

d. Yr Amgylchedd 
	
C. d1 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod yr amgylchedd yn y gwasanaeth yr ydych yn ei ddarparu/yn ei reoli yn ddiogel ac yn gallu diwallu anghenion y bobl sy'n defnyddio'r gwasanaeth fel unigolion ac ar y cyd?
     

	

A oes unrhyw faterion yr hoffech chi eu trafod yn y cyfweliad Person Addas?
	
     

	

Llofnodwch y datganiad hwn a nodwch y dyddiad
Datganiad
Mae’r wybodaeth yr wyf i wedi ei darparu yn yr holiadur 'Person Addas' hwn ac mewn unrhyw ddogfennau atodedig yn wir, hyd eithaf fy ngwybodaeth a’m cred.  Yr wyf yn gwneud y datganiad hwn gan ddeall y gellir diddymu unrhyw gofrestriad sy’n deillio o’r cais hwn ac y gallwn fod yn agored i erlyniad, os darganfyddir fod unrhyw wybodaeth ffug neu gamarweiniol wedi'i chynnwys yn fwriadol. Yr wyf yn cadarnhau fod yr ymatebion uchod o'm heiddo fy hun. 
Llofnod:	     	Dyddiad:
(dd/mm/bbbb)	     	

Cofier: Darparwch gopi o'ch datganiad o ddiben cyfredol gyda'ch ymateb.