Cais i Amrywio neu Ddileu Amod Cofrestru

Deddf Safonau Gofal 2000 Adran 15(1)(a)
Mesur Plant a Theuluoedd (Cymru) 2010 
Rheoliadau Cofrestru Gofal Cymdeithasol a Gofal Iechyd Annibynnol (Cymru) 2002 – rheoliad 12(2)

Enw’r gwasanaeth:
	     	
Cyfeiriad y gwasanaeth gan gynnwys y cod post:

	     	
Rhif ffôn:	     	
Rhif ffacs:	     	
Cyfeiriad e-bost:	     	
Eich enw:	     	

Ticiwch fel bo’n briodol:  Fi yw’r:    Darparwr Cofrestredig  	Rheolwr Cofrestredig  	   Unigolyn Cyfrifol  

Rhestrwch unrhyw Bersonau Cofrestredig eraill: 
     	
Ar gyfer darparwyr nad ydynt yn sefydliadau: (gweler isod ar gyfer sefydliadau)
Enw’r Darparwr Cofrestredig: (os yw’n wahanol i’r ymgeisydd a enwir uchod)	     	
Cyfeiriad y darparwr gan gynnwys y cod post:	     	
Rhif ffôn:	     	
Rhif ffacs:	     	
Cyfeiriad e-bost:	     	

Dewis iaith ar gyfer cyfathrebu 
Cymraeg
	
Saesneg

dros y ffôn:                                                    
(ticiwch un blwch yn unig)

Dewis iaith ar gyfer gohebiaeth ysgrifenedig: 
Cymraeg
	
Saesneg
	
Y ddwy

(gan gynnwys negeseuon e-bost a  llythyron) 
(ticiwch un blwch yn unig)
	
Ar gyfer ceisiadau gan sefydliadau:
Enw’r Unigolyn Cyfrifol: (os yw’n wahanol i’r ymgeisydd a enwir uchod)	     	
Enw’r sefydliad:	     	
Cyfeiriad y darparwr gan gynnwys y cod post:	     

Rhif ffôn:	     	
Rhif ffacs:	     	
Cyfeiriad e-bost:	     	

Dewis iaith ar gyfer cyfathrebu 
Cymraeg
	
Saesneg

dros y ffôn:                                                    
(ticiwch un blwch yn unig)

Dewis iaith ar gyfer gohebiaeth ysgrifenedig: 
Cymraeg
	
Saesneg
	
Y ddwy

(gan gynnwys negeseuon e-bost a  llythyron) 
(ticiwch un blwch yn unig)	

Amodau Cofrestru a Gynigir:
1.	Rhowch fanylion yr amod/au newydd yn eich cais a/neu’r amod/au sydd i’w dileu: (Defnyddiwch ddalen ychwanegol os bydd angen)	
     

	
2.	Beth yw eich rhesymau dros gyflwyno’r cais? (Defnyddiwch ddalen ychwanegol os bydd angen)	
     

	
3.	Rhowch fanylion y newidiadau arfaethedig:	
Dylech gynnwys manylion unrhyw newidiadau strwythurol arfaethedig, staff, cyfleusterau neu offer ychwanegol, neu newidiadau i’r drefn reoli sy’n ofynnol er mwyn sicrhau bod y newidiadau arfaethedig yn cael eu rhoi ar waith.  Mae’n bosibl y bydd ar AGC angen mwy o fanylion gennych er mwyn gwneud penderfyniad.  (Defnyddiwch ddalen ychwanegol os bydd angen.)
     

	
4.	Manylion unrhyw drafodaethau/arolygiadau gan asiantaethau eraill:	
(e.e. Tân, Cynllunio, Iechyd yr Amgylchedd ac ati) os yw’n briodol, gan gynnwys copïau o unrhyw ganiatâd neu dystysgrif.  Os bwriedir gwneud newidiadau i’r safle, rhaid amgáu dau gopi o’r cynlluniau wedi eu llunio ar raddfa o 1:100 o leiaf.  Dylai’r darluniau ddangos yr adeilad presennol yn eglur, yn ogystal â’r newidiadau/estyniadau arfaethedig. (Gweler yr Atodlen amgaeedig i gael gwybodaeth am gynlluniau ar gyfer cofrestriadau newydd ac amrywiadau.)
     

	
5.	Rhowch fanylion unrhyw newidiadau arfaethedig y gallai fod angen eu gwneud i ddogfennau o ganlyniad i’r newidiadau arfaethedig:	
Byddai hyn fel arfer yn cynnwys datganiad o ddiben wedi ei ddiwygio, a gallai gynnwys dogfennau eraill megis gweithdrefn dderbyn, asesiadau risg ac ati.  (Amgaewch gopïau.)
     

	
6.	Y dyddiad y cynigir dileu amod cofrestru, neu’r dyddiad y cynigir i amrywiad ddod i rym:	Dyddiad:        

Arolygiaeth Gofal Cymru
Datganiad

Mae’r wybodaeth yr wyf wedi ei darparu yn y ffurflen gais hon i amrywio neu ddileu amod, a’r dogfennau yr wyf wedi eu hamgáu, hyd eithaf fy ngwybodaeth a’m cred, yn ddisgrifiad cywir a chyflawn o’r gwasanaeth yr wyf yn ei weithredu neu ei reoli ar hyn o bryd.  Mae hefyd yn adlewyrchu’n gywir y newidiadau yr wyf yn bwriadu eu gweithredu o ran y lleoliad.

Yr wyf yn deall y gellid diddymu fy nghofrestriad, ac y gallwn hefyd fod yn agored i gael fy erlyn, os darganfyddir fy mod yn fwriadol wedi celu neu hepgor gwybodaeth.

Pwysig:
Rydym yn prosesu unrhyw wybodaeth bersonol a/neu sensitif sydd gennym amdanoch yn deg ac yn gyfreithlon, a byddwn ond yn holi am wybodaeth o'r fath pan fydd ei hangen arnom er mwyn cyflawni ein rôl. Am fwy o wybodaeth am sut rydym yn prosesu eich data personol, a'ch hawliau mewn perthynas â hyn, ewch i'n https://arolygiaethgofal.cymru/sut-rydym-yn-defnyddioch-gwybodaeth-bersonol neu cysylltwch â ni am gopi papur.

Llofnod:	     	
Enw:	     	
Dyddiad:	     	
Enw’r Gwasanaethau:	     	
Darparwr Cofrestredig  /  Unigolyn Cyfrifol:  

Llofnod:	     	
Enw:	     	
Dyddiad:	     	
Enw’r Gwasanaethau:	     	
Rheolwr Cofrestredig: