DEDDF SAFONAU GOFAL 2000
CAIS I GOFRESTRU FEL ASIANTAETH CYMORTH MABWYSIADU
RHAN 1

Enw’r Asiantaeth arfaethedig:	     	

Cyfeiriad yr Asiantaeth arfaethedig:	     	
Cod post:	     	

Rhif Ffôn:	     	

Rhif Ffacs:	     	

Cyfeiriad e-bost:	     	

Mae’r ffurflen mewn 3 rhan fel a ganlyn;

ADRAN A	Gwybodaeth am y Sefydliad
ADRAN B	Cais yr Unigolyn Cyfrifol
ADRAN C	Cais y Rheolwr

Sicrhewch fod y ffurflen wedi’i llofnodi, gan y bobl angenrheidiol, ym mhob man perthnasol.

ADRAN A	GWYBODAETH AM Y SEFYDLIAD
Enw’r Sefydliad:	     	

Cyfeiriad llawn y swyddfa gofrestredig neu’r brif swyddfa:	     	
Cod post:	     	

Rhif Cofrestru’r Cwmni:	     	

Rhif Ffôn:	     	

Rhif Ffacs:	     	

Rhif Ffôn Symudol:	     	

Cyfeiriad e-bost/gwefan:	     	

Darpariaeth iaith y gwasanaeth arfaethedig
Cymraeg

Saesneg
	
Dwyieithog

(ticiwch un blwch yn unig)	

Dewis iaith yr arolygiad: 
Nodwch y bydd arolygwr sy'n siarad Cymraeg yn cael ei neilltuo, fel rheol, i gynnal arolygiad mewn gwasanaethau cyfrwng Cymraeg fel y bydd yn gallu siarad â'r bobl sy’n defnyddio’r gwasanaeth.

Cymraeg

Saesneg

Ar gyfer gwasanaethau cyfrwng Saesneg a dwyieithog yn unig
Os bydd eich cais yn llwyddiannus a'ch bod yn bwriadu darparu gwasanaeth dwyieithog neu wasanaeth cyfrwng Saesneg, ym mha iaith 
yr hoffech gynnal yr arolygiad?  
(ticiwch un blwch yn unig)	

Iaith yr adroddiad arolygu cyhoeddedig: 
Yn unol ag ein polisi cyhoeddi, cyhoeddir holl adroddiadau arolygu gwasanaethau cyfrwng Cymraeg a gwasanaethau dwyieithog yn Gymraeg a Saesneg ar ein gwefan. Cyhoeddir adroddiadau gwasanaethau cyfrwng Saesneg yn Saesneg yn unig, oni chyflwynir cais fel arall.   

Ar gyfer gwasanaethau cyfrwng Saesneg yn unig
Os bydd eich cais yn llwyddiannus a'ch bod yn bwriadu darparu 
gwasanaeth cyfrwng Saesneg, ticiwch y blwch os byddwch am i'r     
adroddiad gael ei gyhoeddi yn Gymraeg hefyd. 	

Dyddiad sefydlu’r Asiantaeth 
neu ddyddiad arfaethedig: (dd/mm/bbbb)	     	

Os yw’r sefydliad yn is-gwmni i gwmni daliannol, rhowch enw a chyfeiriad swyddfa gofrestredig neu brif swyddfa’r cwmni daliannol ac unrhyw is-gwmni arall i’r cwmni daliannol hwnnw.
Enw’r Cwmni Daliannol:	     	

Cyfeiriad llawn y swyddfa gofrestredig neu’r brif swyddfa:	     	
Cod post:	     	

Rhif Ffôn:	     	

Rhif Ffacs:	     	

Rhif Ffôn Symudol:	     	

Cyfeiriad e-bost/gwefan:	     	

Enw’r Cwmni Daliannol:	     	

Cyfeiriad llawn y swyddfa gofrestredig neu’r brif swyddfa:	     	
Cod post:	     	

Rhif Ffôn:	     	

Rhif Ffacs:	     	

Rhif Ffôn Symudol:	     	

Cyfeiriad e-bost/gwefan:	     	

Amgaewch dudalen ar wahân os nad oes digon o le       i’r holl newidiadau cyfeiriad yn ystod y pum mlynedd ddiwethaf.  
Ticiwch y blwch hwn os oes tudalen ar wahân wedi’i hamgáu	

Rhowch fanylion Cyfarwyddwr, Rheolwr, Ysgrifennydd neu swyddog cyffelyb arall yn y sefydliad isod
Enw swyddog y sefydliad	Swydd	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	
     	     	

A yw’r Asiantaeth wedi’i chofrestru at unrhyw ddiben arall ar hyn o bryd?	
Ydy  	Nac ydy  	

Os ydy, disgrifiwch natur y cofrestriad presennol 
     	

Enw, cyfeiriad a rhif ffôn yr Awdurdod Cofrestru 
     	

Y sawl sy’n ymdrin â rheoleiddio eich gwasanaeth 
     	

A oes unrhyw wasanaeth arall yn cael ei ddarparu o’r safle a ddefnyddir ar gyfer yr Asiantaeth Cymorth Mabwysiadu?	                     Oes  	    Nac oes  	

Os oes, rhowch fanylion
     	

Enw'r rheolwr arfaethedig, neu os mai cais ar gyfer trosglwyddo perchnogaeth ydyw, enw'r rheolwr cofrestredig presennol* 	     	
*Os oes rheolwr cofrestredig yn bodoli eisoes, ni fydd angen cyflwyno cais Adran C. 
ADRAN B	UNIGOLYN CYFRIFOL Y SEFYDLIAD

Glynwch lun yma.

Dylai’r sawl a enwebir fel “yr unigolyn cyfrifol” lenwi’r adran hon.  Rhaid i’r “unigolyn cyfrifol” fod yn unigolyn sy’n gyfarwyddwr, rheolwr, ysgrifennydd neu swyddog arall yn y sefydliad sy’n gyfrifol am oruchwylio rheolaeth yr Asiantaeth.  Mae’r holl wybodaeth bersonol yn ymwneud â’r unigolyn cyfrifol enwebedig.		
Manylion personol
Rhowch enw llawn yr Unigolyn Cyfrifol
sy’n llenwi’r ffurflen gais hon:	     	

Swydd yr Unigolyn Cyfrifol yn y Sefydliad:	     	

Dyddiad Geni:
(dd/mm/bbbb)	     	

Man Geni:	     	

Cyfeiriad presennol yr unigolyn cyfrifol: 	     
	
Cod post:	     	

Rhif Ffôn:	     	

Rhif Ffacs:	     	

Rhif Ffôn Symudol:	     	

Cyfeiriad e-bost:	     	

Iaith Cyfathrebu 
Dewis iaith ar gyfer cyfathrebu 
dros y ffôn: (ticiwch un blwch yn unig)	Cymraeg

Saesneg

	

Dewis iaith ar gyfer gohebiaeth ysgrifenedig: 
(gan gynnwys negeseuon e-bost a llythyron) 
(ticiwch un blwch yn unig)	Cymraeg

Saesneg
	
Y ddwy

	

Os mae eich cais yn cael ei dderbyn, bydd cyfweliad* yn cael ei gynnal fel rhan o’r broses cofrestru.  Ym mha iaith yr hoffech i’ch cyfweliad gael ei gynnal?  
(ticiwch un blwch yn unig)	Cymraeg 	
Saesneg 	

*Cwblhewch holiadur y cyfweliad person cymwys (gweler atodiad 3) a'i gyflwyno gyda’r cais hwn.	

Os ydych chi wedi newid eich enw, rhowch 
•	yr enwau a roddwyd ichi ar adeg eich genedigaeth a
•	PHOB enw blaenorol neu enwau eraill y cawsoch eich galw
Gelwid yn	O
(dd/mm/bbbb)	Tan
(dd/mm/bbbb)	Rheswm dros newid	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Parhewch ar dudalen ar wahân os oes angen 
 o dudalennau ar wahân wedi’u hamgáu ar gyfer y cyfnod  [     ] hyd [     ]
Cyfeiriadau llawn blaenorol yn y pum mlynedd diwethaf:
O:
(dd/mm/bbbb)	     	Tan:
(dd/mm/bbbb)	     	
Cyfeiriad:	     	
Cod Post:	     	
O:
(dd/mm/bbbb)	     	Tan:
(dd/mm/bbbb)	     	
Cyfeiriad: 	     	
Cod Post:	     	
O:
(dd/mm/bbbb)	     	Tan:
(dd/mm/bbbb)	     	
Cyfeiriad:	     	
Cod Post:	     	
Amgaewch dudalen ar wahân os nad oes digon o le ar gyfer eich holl newidiadau cyfeiriad yn ystod y pum mlynedd diwethaf.  
Ticiwch y blwch hwn os oes tudalen ar wahân wedi’i hamgáu	

Os ydych chi erioed wedi rhedeg neu reoli sefydliad neu asiantaeth, neu wedi cael gwrthod neu ddiddymu cofrestriad ar gyfer sefydliad neu asiantaeth, rhowch fanylion isod:
(Mae sefydliad yn golygu cartref plant, cartref gofal, ysbyty annibynnol, clinig annibynnol, neu ganolfan breswyl i deuluoedd.  Mae asiantaeth yn golygu asiantaeth gofal cartref, asiantaeth nyrsys, asiantaeth faethu neu asiantaeth fabwysiadu wirfoddol).

Yr enw[au] y gelwid y gwasanaethau	Natur a dyddiadau’r penderfyniad[au] cofrestru
(dd/mm/bbbb)	Manylion cyswllt pob Awdurdod Cofrestru dan sylw	Y sawl sy’n ymdrin â rheoleiddio’r gwasanaeth	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	

A ydych chi erioed wedi rhedeg neu reoli gwasanaeth gofal arall (yn cynnwys fel gwarchodwr plant), wedi bod yn Unigolyn Cyfrifol mewn gwasanaeth o’r fath, wedi eich cofrestru dan Ddeddf Safonau Gofal 2000, Deddf Cartrefi Cofrestredig 1984, Deddf Plant 1989 neu Fesur Plant a Theuluoedd  (Cymru) 2010?	Ydw     Nac ydw  

Rhowch fanylion
     

A oes gennych chi, neu a fu gennych yn y gorffennol, fudd busnes neu ariannol mewn unrhyw wasanaeth cofrestredig arall?  Rhowch fanylion
     

	

A yw’r unigolyn cyfrifol erioed wedi’i ddiarddel o unrhyw un o’r swyddogaethau sydd wedi’u cynnwys yn Rheoliadau Datgymhwyso rhag Gofalu am Blant 2004 (rheoliadau Cymru neu Loegr)?							Ydy  	Nac ydy  

A yw’r unigolyn cyfrifol erioed wedi’i ddyfarnu’u fethdalwr neu wedi cael atafaelu stad?										Ydy  	Nac ydy  

A yw’r unigolyn cyfrifol erioed wedi gwneud cyfaddawd neu drefniant gyda chredydwyr, neu wedi derbyn gweithred ymddiriedolaeth i gredydwyr?	Ydy  	Nac ydy  

Os mai ‘ydy’ oedd eich ateb i unrhyw un o’r uchod, rhowch fanylion.
     
	
Tystlythyrau
Rhowch enwau a chyfeiriadau dau unigolyn y cawn gymryd tystlythyrau ganddynt.  Rhaid i chi roi enw eich cyflogwr presennol neu ddiwethaf ar gyfer un tystlythyr (Ystyr ‘cyflogwr presennol’ yw eich cyflogwr ar adeg cyflwyno’r cais hwn). Ni chaiff yr un o’r ddau ganolwr fod yn berthynas i chi.

Rhaid i’r ddau ganolwr hyn allu rhoi sylwadau am eich sgiliau proffesiynol a’ch cymhwysedd fel y maent yn berthnasol i’r gwasanaeth arfaethedig.  Rhaid i o leiaf un o’r canolwyr hyn fod wedi eich cyflogi am o leiaf dri mis. Rhowch gyfeiriadau a rhifau ffôn.
	Enw a theitl swydd	Cyfeiriad a rhif ffôn	Sut mae’r canolwr yn eich adnabod	
1.	     	     	     	
2.	     	     	     	
Cymwysterau
Rhowch fanylion unrhyw gymhwyster (gan gynnwys y corff dyfarnu a dyddiad y dyfarniad) a hyfforddiant proffesiynol sy’n berthnasol i ddarparu Gwasanaethau Cymorth Mabwysiadu.
Cymwysterau a Gafwyd	Corff Dyfarnu	Dyddiad y Dyfarniad
(dd/mm/bbbb)	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
Parhewch ar dudalen ar wahân os oes angen, ticiwch os oes parhad 	

Gwybodaeth berthnasol arall gan gynnwys tystiolaeth o gymhwysedd o’i gymharu â’r Safonau Gofynnol Cenedlaethol

Mae Safonau 5.1 a 5.2 y Safonau Gofynnol Cenedlaethol ar gyfer Asiantaethau Cymorth Mabwysiadu yn amlygu’r sgiliau a’r profiad gofynnol.  Amlinellwch sut yr ydych yn teimlo eich bod yn bodloni’r gofynion hyn, gan gynnwys unrhyw brofiad gwaith neu hyfforddiant yr ystyriwch sy’n berthnasol, pa un a gawsoch eich talu ai peidio.
     

	

Hanes cyflogaeth
Rhowch hanes cyflogaeth ar gyfer y cyfnod rhwng gadael ysgol a’r presennol.  Gan ddechrau gyda’r adeg y gadawoch yr ysgol, rhowch flwyddyn a mis pob newid swydd.  Dylech gynnwys enw a chyfeiriad unrhyw gyflogwr presennol ac enwau a chyfeiriadau unrhyw gyflogwyr blaenorol ynghyd â manylion y busnes yr oeddynt yn ei redeg. Os oedd unrhyw un o’ch dyletswyddau blaenorol yn cynnwys gweithio gyda phlant neu oedolion agored i niwed, wrth roi’r rhesymau llawn pam y daeth eich cyflogaeth neu eich swydd i ben, eglurwch sut y gellir cadarnhau hyn.

Os oes unrhyw fylchau mewn cyflogaeth, rhowch ddigon o fanylion yn eich eglurhad o’r amgylchiadau i’n galluogi i wneud ymchwiliadau pe byddai angen.	
Cyflogaeth
gan gynnwys teitl y swydd	O

(mm/bb)	Tan

(mm/bb)	Enw, cyfeiriad a rhif ffôn y cyflogwr	Rheswm dros adael	Nodwch a oeddech yn gweithio gydag Oedolion (O) neu Blant (P)	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
Defnyddiwch dudalennau ychwanegol os oes eu hangen – ticiwch os oes rhai 
A ydych chi erioed wedi bod yn destun unrhyw gamau disgyblu neu rybudd ffurfiol, neu wedi eich atal dros dro    a / neu eich diswyddo o fan gwaith?	

Ydw  	Nac ydw  	

Os ydych, rhowch fanylion
     	

A ydych chi wedi eich cofrestru gydag unrhyw sefydliad sy’n rheoleiddio eich galwedigaeth e.e. Gofal Cymdeithasol Cymru, Cyngor Gofal Cymdeithasol Cyffredinol, NMC, GMC?  Os do, rhowch fanylion.
Corff rheoleiddio	Rhif Cofrestru	Dyddiad ei adnewyddu nesaf
(dd/mm/bb)	Dyddiad ail-ddilysu os yn berthnasol
(dd/mm/bb)	Gwybodaeth arall e.e. rhan / cofrestr arbenigol	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	

Manylion aelodaeth neu gofrestriad gyda chyrff proffesiynol neu berthnasol eraill.
Sefydliad neu gorff proffesiynol	Dyddiad derbyn / cofrestru
(dd/mm/bbbb)	Dyddiad y daw i ben
(dd/mm/bbbb)	Math neu lefel yr Aelodaeth/Cofrestriad	
     
	     	     	     	
     
	     	     	     	
     
	     	     	     	
     
	     	     	     	
     	     	     	     	

Deddf Adsefydlu Troseddwyr 1974
Oherwydd natur cais am gofrestriad, mae ymgeiswyr wedi’u heithrio rhag a.4(2) o Ddeddf Adsefydlu Troseddwyr 1974. Yn unol â Gorchymyn 1975 Deddf Adsefydlu Troseddwyr (Eithriadau) 1975 (fel y’i diwygiwyd) nid oes gan ymgeiswyr hawl i gelu gwybodaeth am euogfarnau sydd, at ddibenion eraill, wedi ‘darfod’ o dan Ddeddf 1974. 
Beth sy’n digwydd os oes cefndir troseddol? 
Bydd unrhyw euogfarn, rhyddhad amodol neu rybuddiad yn cael eu datgelu ar dystysgrif y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd a anfonir atoch. Er mwyn gwneud penderfyniad ynglŷn â’ch cais i gofrestru bydd arnom angen gweld y dystysgrif wreiddiol. Os bydd tystysgrif y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd yn cynnwys unrhyw wybodaeth berthnasol, byddwn yn ystyried y wybodaeth a’i heffaith ar y cais. Wrth benderfynu sut i weithredu, bydd AGC yn ystyried natur y wybodaeth ei hun a manylion llawn yr amgylchiadau perthnasol.

Sylwer os gwelwch yn dda ei bod yn drosedd gwneud datganiad mewn cais gan wybod ei fod yn anwir neu’n gamarweiniol. Gall cais gael ei wrthod neu ei ddiddymu’n ddiweddarach os nad yw’n cael ei gwblhau yn llawn ac yn gywir. 
Noder: Mae'n rhaid i geisiadau gan bob unigolyn gael eu cefnogi gan ddatganiad meddygol a chais Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd wedi’i gwblhau (oni bai bod gan yr ymgeisydd dystysgrif Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd wedi'i chydlofnodi ar ran gweinidogion Cymru a’i fod wedi cofrestru gyda gwasanaeth diweddaru'r Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd). 
Mae'r ffurflen datganiad meddygol ar gael ar wefan www.arolygiaethgofal.cymru neu drwy gysylltu  gyda'r swyddfa leol AGC.

Mae'n rhaid i ymgeiswyr gysylltu â ni bob tro i ofyn am ffurflen gais y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd, a hynny ar y rhif ffôn yma: 0300 7900 126

Pwysig: O 1 Ebrill 2018, bydd yn ofynnol i bob ymgeisydd dalu cost ei gais Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd (DBS).

Cofiwch atodi’r ffurflenni wedi eu llenwi, neu fel arall bydd oedi wrth brosesu eich cais:

Awdurdodiad Datganiad Meddygol					Atodwyd  
Ffurflen gais y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd			Atodwyd  

A ydych chi ar hyn o bryd yn tanysgrifio i Wasanaeth 
Diweddaru’r Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd?		Ydw  	Nac ydw  

Unigolyn cyfrifol: Cwblhewch holiadur y cyfweliad person cymwys (gweler atodiad 3) a'i gyflwyno gyda’r cais hwn. 

Datganiad
Rwyf yn cadarnhau fy mod, ar ran y Sefydliad, wedi darllen a deall y gofynion a nodir ym mharagraff 10, Atodlen 2 o Reoliadau Gofal Cymdeithasol a Gofal Iechyd Annibynnol (Cymru) 2002.

Mae’r wybodaeth a ddarparwyd gennyf ar y ffurflen gais hon ac mewn unrhyw ddogfennau amgaeedig, hyd eithaf fy ngwybodaeth a’m cred, yn wir ac yn gyflawn.  Rhoddaf fy nghaniatâd i AGC gysylltu â phersonau / sefydliadau perthnasol i gadarnhau’r wybodaeth a ddarparwyd ac i gasglu unrhyw wybodaeth ychwanegol sy’n angenrheidiol i fwrw ymlaen â’r cais hwn.  Deallaf y gallai unrhyw gofrestriad y gellid ei ganiatáu o ganlyniad i’r cais hwn gael ei ddiddymu, ac y gallwn innau hefyd fod yn agored i gael fy erlyn os darganfyddir bod unrhyw wybodaeth wedi’i chelu neu ei hepgor yn fwriadol.

Pwysig: 
Rydym yn prosesu unrhyw wybodaeth bersonol a/neu sensitif sydd gennym amdanoch yn deg ac yn gyfreithlon, a byddwn ond yn holi am wybodaeth o'r fath pan fydd ei hangen arnom er mwyn cyflawni ein rôl. Am fwy o wybodaeth am sut rydym yn prosesu eich data personol, a'ch hawliau mewn perthynas â hyn, ewch i'n Hysbysiad Preifatrwydd ar  https://arolygiaethgofal.cymru/sut-rydym-yn-defnyddioch-gwybodaeth-bersonol, neu cysylltwch â ni am gopi papur.

Llofnod:	     	Dyddiad:	     	
			Unigolyn Cyfrifol

Glynwch lun yma

ADRAN C	FFURFLEN GAIS Y RHEOLWR
Dylai rheolwr arfaethedig yr asiantaeth lenwi’r adran hon. Bydd arnom 
angen llun diweddar o faint pasbort, sy’n “wir debygrwydd”. Cedwir hwn 
fel rhan o’ch cais.  Dewch â chopïau gwreiddiol eich cymwysterau technegol 
a phroffesiynol, i ni eu llungopïo a’u dychwelyd i chi.	
Manylion personol
Rhowch eich enw llawn:	     	

Cyfeiriad: 	     	
Cod post:	     	

Dyddiad geni:
(dd/mm/bbbb)	     	Man geni:	     	

Rhif ffôn:	     	Rhif ffacs:	     	

Rhif Ffôn Symudol:	     	

Cyfeiriad e-bost:	     	

Iaith Cyfathrebu 
Dewis iaith ar gyfer cyfathrebu 
dros y ffôn: (ticiwch un blwch yn unig)	Cymraeg

Saesneg

	

Dewis iaith ar gyfer gohebiaeth ysgrifenedig: 
(gan gynnwys negeseuon e-bost a llythyron) 
(ticiwch un blwch yn unig)	Cymraeg

Saesneg
	
Y ddwy

	

Os mae eich cais yn cael ei dderbyn, bydd cyfweliad* yn cael ei gynnal fel rhan o’r broses cofrestru.  Ym mha iaith yr hoffech i’ch cyfweliad gael ei gynnal?  
(ticiwch un blwch yn unig)
	Cymraeg 	
Saesneg 	

*Cwblhewch holiadur y cyfweliad person cymwys (gweler atodiad 3) a'i gyflwyno gyda’r cais hwn.

Os ydych chi wedi newid eich enw, rhowch 
•	yr enwau a roddwyd ichi ar adeg eich genedigaeth a
•	PHOB enw blaenorol neu enwau eraill y cawsoch eich galw
Gelwid yn	O
(dd/mm/bbbb)	Tan
(dd/mm/bbbb)	Rheswm dros newid	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
Parhewch ar dudalen ar wahân os oes angen 
 o dudalennau ar wahân wedi’i hamgáu ar gyfer y cyfnod  [     ]  tan [     ]
Cyfeiriadau llawn blaenorol yn y pum mlynedd diwethaf:
O:
(dd/mm/bbbb)	     	Tan:
(dd/mm/bbbb)	     	
Cyfeiriad:      

Cod post:	     	
O:
(dd/mm/bbbb)	     	Tan:
(dd/mm/bbbb)	     	
Cyfeiriad:      

Cod post:	     	
O:
(dd/mm/bbbb)	     	Tan:
(dd/mm/bbbb)	     	
Cyfeiriad:      

Cod post:	     	
Amgaewch daflen ar wahân os nad oes digon o le ar gyfer eich holl newidiadau cyfeiriad yn ystod y pum mlynedd diwethaf.  
Ticiwch y blwch hwn os oes tudalen ar wahân wedi’i hamgáu	

A ydych chi ar hyn o bryd wedi eich cofrestru i ddarparu unrhyw wasanaeth gofal arall o safle’r asiantaeth arfaethedig neu mewn cysylltiad ag ef?	

Ydw  	Nac ydw  	

A oes gennych chi unrhyw fudd ariannol neu fel rheolwr mewn unrhyw sefydliad/ asiantaeth arall ar hyn o bryd?	

Oes  	Nac oes  	

Os ydych chi erioed wedi rhedeg neu reoli sefydliad neu asiantaeth, neu wedi cael gwrthod neu ddiddymu cofrestriad ar gyfer sefydliad neu asiantaeth, rhowch fanylion isod:

Mae sefydliad yn golygu cartref plant, cartref gofal, ysbyty annibynnol, clinig annibynnol, neu ganolfan breswyl i deuluoedd.  Mae asiantaeth yn golygu asiantaeth gofal cartref, asiantaeth nyrsys, asiantaeth faethu neu asiantaeth fabwysiadu wirfoddol
Yr enw[au] y gelwid y gwasanaethau	Natur a dyddiadau’r penderfyniad[au] cofrestru
(dd/mm/bbbb)	Manylion cyswllt pob Awdurdod Cofrestru dan sylw	Y sawl sy’n ymdrin â rheoleiddio’r gwasanaeth	
     
	     	     	     	
     
	     	     	     	
     
	     	     	     	
     
	     	     	     	
     
	     	     	     	

A ydych chi erioed wedi rhedeg neu reoli gwasanaeth gofal arall (yn cynnwys fel gwarchodwr plant), wedi bod yn Unigolyn Cyfrifol mewn gwasanaeth o’r fath, neu wedi eich cofrestru dan Ddeddf Safonau Gofal 2000, Deddf Cartrefi Cofrestredig 1984, Deddf Plant 1989 neu Fesur Plant a Theuluoedd (Cymru) 2010?     Rhowch fanylion:
     	

A ydych chi erioed wedi eich datgymhwyso o unrhyw un o’r swyddogaethau sydd wedi’u cynnwys yn Rheoliadau Datgymhwyso rhag Gofalu am Blant 2004 (fersiynau Cymru neu Loegr)?	

Ydw  	Nac ydw  	

Os ydych, rhowch fanylion

	
Tystlythyrau
Rhowch enwau a chyfeiriadau dau unigolyn y cawn gymryd tystlythyrau ganddynt.  Rhaid i chi roi enw eich cyflogwr presennol neu ddiwethaf ar gyfer un tystlythyr (Ystyr ‘cyflogwr presennol’ yw eich cyflogwr ar adeg cyflwyno’r cais hwn). Ni chaiff yr un o’r ddau ganolwr fod yn berthynas i chi.

Rhaid i’r ddau ganolwr hyn allu rhoi sylwadau am eich sgiliau proffesiynol a’ch cymhwysedd fel y maent yn berthnasol i’r gwasanaeth arfaethedig.  Rhaid i o leiaf un o’r canolwyr hyn fod wedi eich cyflogi am o leiaf dri mis. Rhowch gyfeiriadau a rhifau ffôn.
	Enw a theitl swydd	Cyfeiriad a rhif ffôn	Sut mae’r canolwr yn eich adnabod	
1.	     	     	     	
2.	     	     	     	
Cymwysterau
Rhowch fanylion unrhyw gymhwyster (gan gynnwys y corff dyfarnu a dyddiad y dyfarniad) a hyfforddiant proffesiynol sy’n berthnasol i ddarparu Gwasanaethau Cymorth Mabwysiadu.
Cymwysterau a Gafwyd	Corff Dyfarnu	Dyddiad y Dyfarniad
dd/mm/bbbb	
     
	     	     	
     
	     	     	
     
	     	     	
     
	     	     	
Parhewch ar dudalen ar wahân os oes angen. 		Amgaewyd  

Gwybodaeth berthnasol arall gan gynnwys tystiolaeth o gymhwysedd o’i gymharu â’r Safonau Gofynnol Cenedlaethol

Mae Safonau 5.1 a 5.2 y Safonau Gofynnol Cenedlaethol ar gyfer Asiantaethau Cymorth Mabwysiadu yn amlygu’r sgiliau a’r profiad gofynnol.  Amlinellwch sut yr ydych yn teimlo eich bod yn bodloni’r gofynion hyn, gan gynnwys unrhyw brofiad gwaith neu hyfforddiant yr ystyriwch sy’n berthnasol, pa un a gawsoch eich talu ai peidio. Rhowch fanylion isod:
     

	
Parhewch ar dudalen ar wahân os oes angen. 		Amgaewyd  

Hanes cyflogaeth
Rhowch hanes cyflogaeth ar gyfer y cyfnod rhwng gadael ysgol a’r presennol.  Gan ddechrau gyda’r adeg y gadawoch yr ysgol, rhowch flwyddyn a mis pob newid swydd.  Dylech gynnwys enw a chyfeiriad unrhyw gyflogwr presennol ac enwau a chyfeiriadau unrhyw gyflogwyr blaenorol ynghyd â manylion y busnes yr oeddynt yn ei redeg. Os oedd unrhyw un o’ch dyletswyddau blaenorol yn cynnwys gweithio gyda phlant neu oedolion agored i niwed, wrth roi’r rhesymau llawn pam fod eich cyflogaeth neu’ch swydd wedi dod i ben, eglurwch sut y gellir cadarnhau hyn.
Os oes unrhyw fylchau mewn cyflogaeth, rhowch ddigon o fanylion yn eich eglurhad o’r amgylchiadau i’n galluogi i wneud ymchwiliadau pe byddai angen. Parhewch ar dudalennau ar wahân fel bo’r angen
Cyflogaeth
gan gynnwys teitl y swydd	O
(mm/bb)	Tan
(mm/bb)	Enw, cyfeiriad a rhif ffôn y cyflogwr	Rheswm dros adael	Nodwch a oeddech yn gweithio gydag Oedolion (O) neu Blant (P)	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	     	
Defnyddiwch dudalennau parhad  - ticiwch os oes tudalen barhad wedi’i chynnwys 

A ydych chi erioed wedi bod yn destun unrhyw gamau disgyblu neu rybudd ffurfiol, neu wedi eich atal dros dro a / neu eich diswyddo o fan gwaith?	

Ydw  	Nac ydw   	

Os ydych, rhowch fanylion
      	

A ydych chi wedi eich cofrestru gydag unrhyw sefydliad sy’n rheoleiddio eich galwedigaeth e.e. Gofal Cymdeithasol Cymru, Cyngor Gofal Cymdeithasol Cyffredinol, NMC, GMC?  Os ydych, rhowch fanylion.
Corff rheoleiddio	Rhif Cofrestru	Dyddiad ei adnewyddu nesaf
(dd/mm/bbbb)	Dyddiad ail-ddilysu
(os yn berthnasol)
(dd/mm/bbbb)	Gwybodaeth arall e.e. rhan / cofrestr arbenigol	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	
     
	     	     	     	     	

Manylion aelodaeth neu gofrestriad gyda sefydliadau neu gyrff proffesiynol neu berthnasol eraill.
Sefydliad neu gorff proffesiynol	Dyddiad derbyn/cofrestru a dyddiad dod i ben
(dd/mm/bbbb)	Math neu lefel yr Aelodaeth/Cofrestriad	
     

	     	     	
     

	     	     	
     

	     	     	
     

	     	     	
Deddf Adsefydlu Troseddwyr 1974
Oherwydd natur cais am gofrestriad, mae ymgeiswyr wedi’u heithrio rhag a.4(2) o Ddeddf Adsefydlu Troseddwyr 1974. Yn unol â Gorchymyn 1975 Deddf Adsefydlu Troseddwyr (Eithriadau) 1975 (fel y’i diwygiwyd) nid oes gan ymgeiswyr hawl i gelu gwybodaeth am euogfarnau sydd, at ddibenion eraill, wedi ‘darfod’ o dan Ddeddf 1974. 

Beth sy’n digwydd os oes cefndir troseddol? 

Bydd unrhyw euogfarn, rhyddhad amodol neu rybuddiad yn cael eu datgelu ar dystysgrif y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd a anfonir atoch. Er mwyn gwneud penderfyniad ynglŷn â’ch cais i gofrestru bydd arnom angen gweld y dystysgrif wreiddiol. Os bydd tystysgrif y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd yn cynnwys unrhyw wybodaeth berthnasol, byddwn yn ystyried y wybodaeth a’i heffaith ar y cais. Wrth benderfynu sut i weithredu, bydd AGC yn ystyried natur y wybodaeth ei hun a manylion llawn yr amgylchiadau perthnasol.

Sylwer ei bod yn drosedd gwneud datganiad mewn cais gan wybod ei fod yn anwir neu’n gamarweiniol. Gall y cais gael ei wrthod neu ei ddiddymu’n ddiweddarach os nad yw’n cael ei gwblhau yn llawn ac yn gywir. 
Noder: Mae'n rhaid i geisiadau gan bob unigolyn gael eu cefnogi gan ddatganiad meddygol a chais Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd wedi’i gwblhau (oni bai bod gan yr ymgeisydd dystysgrif Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd wedi'i chydlofnodi ar ran gweinidogion Cymru a’i fod wedi cofrestru gyda gwasanaeth diweddaru'r Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd). 
Mae'r ffurflen datganiad meddygol ar gael ar wefan AGC  neu drwy gysylltu gyda'r swyddfa leol AGC.

Mae'n rhaid i ymgeiswyr gysylltu â ni bob tro i ofyn am ffurflen gais y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd, a hynny ar y rhif ffôn yma: 0300 7900 126

Pwysig: O 1 Ebrill 2018, bydd yn ofynnol i bob ymgeisydd dalu cost ei gais Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd (DBS).

Cofiwch atodi’r ffurflenni wedi eu llenwi, neu fel arall bydd oedi wrth brosesu eich cais:
Awdurdodiad Datganiad Meddygol					Atodwyd  
Ffurflen gais y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd			Atodwyd  

A ydych chi ar hyn o bryd yn tanysgrifio i Wasanaeth 
Diweddaru’r Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd?		Ydw  	Nac ydw  

Cwblhewch holiadur y cyfweliad person cymwys (gweler atodiad 3) a'i gyflwyno gyda’r cais hwn.

Datganiad
Mae’r wybodaeth a ddarparwyd gennyf ar y ffurflen gais hon ac mewn unrhyw ddogfennau amgaeedig, hyd eithaf fy ngwybodaeth a’m cred, yn wir ac yn gyflawn.  Rhoddaf fy nghaniatâd i AGC gysylltu â phersonau / sefydliadau perthnasol i gadarnhau’r wybodaeth a ddarparwyd ac i gasglu unrhyw wybodaeth ychwanegol sy’n angenrheidiol i fwrw ymlaen â’r cais hwn.  Deallaf y gallai unrhyw gofrestriad y gellid ei ganiatáu o ganlyniad i’r cais hwn gael ei ddiddymu, ac y gallwn innau fod yn agored i gael fy erlyn, os darganfyddir bod unrhyw wybodaeth wedi’i chelu neu ei hepgor yn fwriadol.

Pwysig: 
Rydym yn prosesu unrhyw wybodaeth bersonol a/neu sensitif sydd gennym amdanoch yn deg ac yn gyfreithlon, a byddwn ond yn holi am wybodaeth o'r fath pan fydd ei hangen arnom er mwyn cyflawni ein rôl. Am fwy o wybodaeth am sut rydym yn prosesu eich data personol, a'ch hawliau mewn perthynas â hyn, ewch i'n Hysbysiad Preifatrwydd ar  https://arolygiaethgofal.cymru/sut-rydym-yn-defnyddioch-gwybodaeth-bersonol, neu cysylltwch â ni am gopi papur.

Llofnod:	     	Dyddiad:	     	
                    Rheolwr

Rhaid i’r eitemau canlynol eu cynnwys gyda’r cais hwn i gofrestru; bydd oedi wrth brosesu eich cais os nad ydych yn darparu’r holl eitemau y gofynnir amdanynt.

ADRAN A:
Cynllun Busnes ar gyfer y ddwy flynedd gyntaf (neu nesaf) o weithredu 
(Gweled atodiad 1)		                                                                                      

Copïau o’r ddau adroddiad blynyddol diwethaf os yn berthnasol 
(Gweled atodiad 1)                                                                        		          

Copïau o’r ddau adroddiad blynyddol diwethaf (os oes rhai) ar gyfer 
unrhyw gwmni daliannol a/neu unrhyw is-gwmni arall i’r cwmni daliannol
hwnnw (Gweled atodiad 1)							          

Ffurflen gais am eirda ariannol – i’w hanfon ymlaen i’ch banc(iau) 
(Gweled atodiad 2/2a)                                                                     		          
 
Cais Rhan 2                                                                                                             

ADRAN B:  (Yr unigolyn cyfrifol)
Ffurflen datgeliad manwl y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd		

Pasbort, tystysgrif geni a dogfennau eraill yn ymwneud â newid enw 		

Ffurflen datganiad meddygol		

Tystiolaeth o gymwysterau perthnasol		

Llun diweddar, a ddylai fod yn wir debygrwydd		

Cwblhewch holiadur y cyfweliad person cymwys (gweler atodiad 3) 
a'i gyflwyno gyda’r cais hwn.

ADRAN C: (Y Rheolwr)
Ffurflen datgeliad manwl y Gwasanaeth Datgelu a Gwahardd		

Pasbort, tystysgrif geni a dogfennau eraill yn ymwneud â newid enw		

Ffurflen datganiad meddygol		

Tystiolaeth o gymwysterau perthnasol		

Llun diweddar, a ddylai fod yn wir debygrwydd		

Cwblhewch holiadur y cyfweliad person cymwys (gweler atodiad 3) 
a'i gyflwyno gyda’r cais hwn.

(Atodiad 1)
Arolygiaeth Gofal Cymru
Gwybodaeth Ariannol
Rheoliadau Asiantaethau Cymorth Mabwysiadu  (Cymru) 2005
Gwybodaeth ariannol
Mae Rheoliad 28 o Reoliadau Asiantaethau Cymorth Mabwysiadu (Cymru) 2005 yn ei gwneud yn ofynnol i'r darparwr cofrestredig sicrhau bod yr asiantaeth yn ariannol hyfyw ar gyfer cyflawni'r nodau ac amcanion a nodwyd yn y datganiad o bwrpas. 

Fel rhan o'r broses gofrestru rhaid darparu'r dogfennau canlynol:

1.	Cynllun busnes sy'n cwmpasu'r flwyddyn gyntaf (neu'r ddwy flynedd nesaf) o weithredu'r gwasanaeth arfaethedig, yn cynnwys amcanestyniad llif arian. 
2.	Copïau o'r adroddiadau a chyfrifon blynyddol ar gyfer y ddwy flynedd diwethaf yr oedd yn ofynnol i'r sefydliad eu llunio. Os yw'r sefydliad corfforedig yn is-gwmni i gwmni daliannol, enw a chyfeiriad y brif swyddfa gofrestredig ac adroddiadau blynyddol y cwmni daliannol ac unrhyw is-gwmni arall y cwmni daliannol hwnnw ar gyfer y ddwy flynedd diwethaf (os oes rhai ar gael).
3.	Copi o'r dystysgrif yswiriant sy'n cynnwys yswiriant ar gyfer unrhyw atebolrwydd a allai godi mewn perthynas â marwolaeth, anaf, atebolrwydd cyhoeddus, niwed neu golled arall.

Amgaewch y dogfennau uchod pan fyddwch yn cyflwyno'ch cais.

Yn ogystal, cwblhewch a llofnodwch y llythyr(au) drafft atodedig i'ch Bancer, a'u postio'n ôl i'r banc yn ddiymdroi (Gweled atodiad 2/2a isod).

D.S. Cofiwch amgáu copi o Ddatganiad o Ddiben y asiantaeth gyda'r llythyr(au)

(Atodiad 2)
Arolygiaeth Gofal Cymru
Gwybodaeth Ariannol (Sefydliad Corfforedig)
Cwbl Gyfrinachol

A       (Enw'r Banc)

      (Cyfeiriad Banc)

Mae (Ymgeisydd: rhowch enw llawn y Sefydliad corfforedig yma)       wedi ymgeisio i redeg Asiantaeth Cymorth Mabwysiadu dan Ddeddf Safonau Gofal 2000.

Mae angen bodloni Arolygiaeth Gofal Cymru fy mod yn ariannol sicr ac fy mod wedi ymgynghori’n llwyr â’r gwarantwyr ariannol.

Felly, rwyf yn rhoi caniatâd i chi fynegi’ch safbwynt i Arolygiaeth Gofal Cymru ynghylch fy sefyllfa ariannol.

Llofnod:      

Enw wedi'i brintio:      

Dyddiad:      

Enw'r unigolyn neu'r cwmni:      

Rhif cofrestru’r  cwmni:      
Prif swyddfa neu’r swyddfa gofrestredig Cyfeiriad:      

Enw/enwau ar y cyfrif:      

Rhif/rhifau'r cyfrif:      

Dylid anfon yr wybodaeth uchod at……..(Ymgeisydd: dileer yn ôl yr angen)

Arolygiaeth Gofal Cymru,
Adeiladau'r Llywodraeth
Sarn Mynach
Cyffordd Llandudno
LL31 9RZ	Arolygiaeth Gofal Cymru,
Adeilad Llywodraeth Cymru
Parc Busnes Rhyd-y-car
Merthyr Tudful
CF48 1UZ      	Arolygiaeth Gofal Cymru,
Adeiladau'r Llywodraeth
Teras Picton 
Caerfyrddin
SA31 3BT	

(Atodiad 2a)
Arolygiaeth Gofal Cymru
Gwybodaeth Ariannol (Ymgeisydd Unigol)
Yn Hollol Gyfrinachol

At       (Enw’r Banc)

      (Cyfeiriad Banc)

Yr wyf wedi ymgeisio i redeg Asiantaeth Faethu dan Ddeddf Safonau Gofal 2000.

Mae angen i Arolygiaeth Gofal Cymrufodloni’i hun fy mod yn gyllidol gadarn a’m bod wedi ymgynghori yn llawn â’m cefnogwyr ariannol.

Yr wyf felly yn eich awdurdodi i roi sylwadau i Arolygiaeth Gofal Cymruynghylch fy statws ariannol.

Llofnodwyd:      

Printiwch eich Enw:      
	
Dyddiad:      

Enw’r Llawn am Unigolyn neu’r Cwmni:      

Rhif cofrestru’r  cwmni:      
Prif Swyddfa neu’r Swyddfa Gofrestredig Cyfeiriad:      

Enw(au)’r Cyfrif:      

Rhif y/Rhifau’r Cyfrif:      

Anfonwch y ffurflen hon ynghyd â’r safbwynt a’r datganiadau angenrheidiol i Swyddfa Arolygiaeth Gofal Cymru yn: (Ymgeisydd: dileer yn ôl yr angen)

Arolygiaeth Gofal Cymru,
Adeiladau'r Llywodraeth
Sarn Mynach
Cyffordd Llandudno
LL31 9RZ	Arolygiaeth Gofal Cymru,
Adeilad Llywodraeth Cymru
Parc Busnes Rhyd-y-car
Merthyr Tudful
CF48 1UZ      	Arolygiaeth Gofal Cymru,
Adeiladau'r Llywodraeth
Teras Picton 
Caerfyrddin
SA31 3BT	

(Atodiad 3)

HOLIADUR i YMGEISWYR PERSON ADDAS:
Eich enw:
	     	
Enw'r gwasanaeth/y gwasanaeth arfaethedig:
	     	
Enw'r darparwr:
	     	

Fi yw'r darpar:                                                                                      (Ticiwch)	

Rheolwr:	
	
Darparwr gwasanaeth: (unigolyn)	
	
Unigolyn Cyfrifol:	

Math o wasanaeth:                                                                              (Ticiwch)	

Cartref gofal: 	

Cartref plant:	

Asiantaeth gofal cartref: 	

Asiantaeth nyrsys:	

Cynllun lleoli oedolion:	

Asiantaeth cymorth maethu/mabwysiadu:	

Gwasanaeth preswyl i deuluoedd:	

Pwysig:

Mae'r holiadur hwn yn rhan o'r prawf i brofi eich addasrwydd i ddarparu a/neu reoli gwasanaeth. Mae'n bwysig ichi feddwl yn ofalus am eich ymatebion gan y byddant yn cael eu hystyried a'u defnyddio fel tystiolaeth i gefnogi eich cais.

Rydym yn eich cynghori i ymgyfarwyddo â'r ddeddfwriaeth berthnasol sy'n gysylltiedig â maes eich gwasanaeth, gan gynnwys y rheoliadau a'r Safonau Gofynnol Cenedlaethol. Dylech ystyried y Cod Ymarfer Proffesiynol a Deddf Hawliau Dynol 1998 hefyd.

Cwblhewch yr holiadur isod a'i gyflwyno gyda'ch cais gorffenedig. Ar ôl iddo gael ei gyflwyno, nodwch y bydd AGIC yn trin eich ymateb fel un gorffenedig ac ni fydd modd ychwanegu ato na gwneud unrhyw welliannau pellach iddo.

(Rydym yn argymell y dylech gyfyngu eich ymateb i bob cwestiwn i un ochr A4 neu tua 300 gair).

a. Datganiad o Ddiben* 
*Darparwch gopi o'ch datganiad o ddiben cyfredol gyda'ch ymateb, os gwelwch yn dda.
	
C. a1 Yn unol â’r rheoliadau, mae'n ofynnol i bob gwasanaeth fod â Datganiad o Ddiben. Pam fod hon yn ddogfen allweddol?
     

	
C. a2 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod y gwasanaeth yr ydych chi'n ei ddarparu/ei reoli'n gyson â'i Ddatganiad o Ddiben?
     	

b. Llesiant
	
C. b1 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod hawliau pobl yn cael eu hybu a'u bod yn ddiogel ac yn cael eu hamddiffyn rhag camdriniaeth ac esgeulustod?
      	
C. b2 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod pobl yn cael eu cefnogi i fod mor iach ag y gallant fod?
     

	

c. Gofal a Chymorth	
C. c1 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod anghenion a hoffterau unigol pobl yn cael eu deall a'u rhagweld? 
     	
C. c2 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod pobl yn cymryd rhan weithgar mewn gwneud penderfyniadau ynglŷn â'r gwasanaeth y maent yn ei dderbyn?
     

	

ch. Arweinyddiaeth a Rheolaeth	
C. ch1 Disgrifiwch eich rôl a'ch cyfrifoldebau ynglŷn â recriwtio, datblygu a rheoli eich staff.
     	
C.ch2 (i) Sut mae eich profiad gwaith blaenorol wedi eich paratoi ar gyfer eich rôl bresennol a (ii) sut y byddwch chi'n cynnal eich dysgu a datblygu personol?
     	
C. ch3 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn gwerthuso ansawdd y gofal y mae pobl yn ei dderbyn yn eich gwasanaeth?
     

	

d. Yr Amgylchedd 
	
C. d1 Sut ydych chi (y byddwch chi) yn sicrhau bod yr amgylchedd yn y gwasanaeth yr ydych yn ei ddarparu/yn ei reoli yn ddiogel ac yn gallu diwallu anghenion y bobl sy'n defnyddio'r gwasanaeth fel unigolion ac ar y cyd?
     

	

A oes unrhyw faterion yr hoffech chi eu trafod yn y cyfweliad Person Addas?
	
     

	
Llofnodwch y datganiad hwn a nodwch y dyddiad:
Datganiad
Mae’r wybodaeth yr wyf i wedi ei darparu yn yr holiadur 'Person Addas' hwn ac mewn unrhyw ddogfennau atodedig yn wir, hyd eithaf fy ngwybodaeth a’m cred.  Yr wyf yn gwneud y datganiad hwn gan ddeall y gellir diddymu unrhyw gofrestriad sy’n deillio o’r cais hwn ac y gallwn fod yn agored i erlyniad, os darganfyddir fod unrhyw wybodaeth ffug neu gamarweiniol wedi'i chynnwys yn fwriadol. Yr wyf yn cadarnhau fod yr ymatebion uchod o'm heiddo fy hun. 
Llofnod:	     	Dyddiad:
(dd/mm/bbbb)	     	

Cofier: Darparwch gopi o'ch datganiad o ddiben cyfredol gyda'ch ymateb.